医疗保险不应与雇主捆绑在一起

在2020年的头几个月，美国人一直在进行选举年的辩论，讨论如何最好地改革国家的医疗保健系统。像往常一样，选民们感到撕裂和困惑。民意调查显示，微弱多数的可能选民支持一个覆盖所有人的新的普遍制度。但当明确表示任何此类改革都将涉及废除私人保险市场时，这种支持就烟消云散了。当时，近1.6亿美国人通过雇主获得了医疗福利，他们中的绝大多数人都很喜欢这份保险-也许不足以歌颂这一点，但足以对潜在的替代者保持警惕。

然后是本世纪的大流行。以及大衰退以来最高的失业率。以及美国历史上最集中的失业浪潮-3月中旬至5月下旬，超过4000万美国人提交了新的失业申请。要确定这些损失对美国医疗保险费率的全部影响还需要时间，但联邦基金(Federal Fund)的一项早期调查并不令人鼓舞：在因疫情而失去工作(或配偶失去工作)的人中，有41%的人依靠这份工作获得医疗保险；其中20%的人没有设法获得替代保险。

没有什么比在高度传染性和潜在致命疾病爆发期间的大规模失业更能说明以雇主为基础的医疗保健系统的问题。首先，没有保险的人不太可能寻求医疗护理，这使得这种冠状病毒更难控制。此外，患有慢性或免疫受损疾病的人特别容易受到这种新的传染病的影响-这意味着最需要雇主赞助的医疗福利的人也是目前最负担不起重返工作岗位的人。

无党派的凯撒家庭基金会(Kaiser Family Foundation)主席德鲁·阿尔特曼(Drew Altman)说：“大流行放大了我们医疗体系的所有脆弱性，包括”没有保险、种族差异、慢性病危机和普遍缺乏国家规划。“。

尽管这场危机如此可怕，但它也是一个机会，让我们以全新的眼光看待医疗改革，并可能最终以一种对所有美国人都有效的方式重建国家医疗体系，而不仅仅是富人和就业良好的人。

第一步将是承认我们当前系统的问题。如果美国的医疗保健是自己的国家，按国内生产总值(GDP)计算，它将是世界第四大国家。美国平均每年在医疗保健上的支出为3.5万亿美元-超过日本、德国、法国、中国、英国、意大利、加拿大、巴西、西班牙和澳大利亚的总和-而且死于可预防和可治疗的医疗疾病的人数仍然比这些国家中的任何一个国家都多。

换句话说，美国建立了现代世界最昂贵、效率最低的医疗保健体系，而最脆弱的美国人早在冠状病毒来到镇上之前就已经为这一失败付出了生命的代价。

当然，在很多方面，这个系统根本就不是系统。这是一个拼凑而成的过程，其中获得护理的机会取决于一系列因素，包括年龄、就业状况和居住状态。这是一场无拘无束的竞争，胰岛素和心脏手术等生死攸关的必需品的价格被设定在市场可以承受的范围内，而遏制这些价格的努力经常受到对立法者拥有巨大影响力的利益集团的猛烈抨击。这是一座迷宫，顾问、帐单办事员和管理人员的数量远远超过了医疗专业人员。这是一只贪婪的野兽，它为美国家庭提供高薪工作，然后用无法克服的医疗账单吞噬他们-通常是在他们最虚弱的时候。

这一非系统如何形成的故事始于第二次世界大战期间，当时三连胜的政策选择永久地改变了医疗保健的格局。首先，富兰克林·D·罗斯福(Franklin D.Roosevelt)总统冻结了工资，以防止国家大量缺乏健全的男性将劳动力成本推高。然后，为解决战时劳资纠纷而成立的联邦机构国家战争劳工委员会(National War Labor Board)裁定，医疗保险不算工资；这允许试图在紧张的市场中竞争工人的雇主在不违反工资规定的情况下，为未来的雇员提供医疗保险。最后，美国国税局(Internal Revenue Service)决定不对此类保险福利征税。

这种安排的不公平从一开始就很明显。它排除了年长的和残疾的美国人，因为他们不能工作，以及低薪工人和少数族裔，因为他们无法获得提供医疗保险的那种工作。但以雇主为基础的保险很受欢迎-雇主比个人有更好的讨价还价能力，让他们处理物流更容易-民选官员几乎没有压力去创造一个更强大的替代方案。在接下来的几十年里，尽管官员们加强了公立学校、交通系统和公用事业的安全，但他们把医疗保健留给了私人市场。最终，联邦医疗保险(Medicare)、医疗补助(Medicaid)和平价医疗法案(Affordable Care Act)填补了雇主保险造成的一些空白，但没有一个计划填补了所有这些空白。

到1960年，大约三分之二的美国人由他们的雇主投保，到1970年，医疗保险已经成为一项大生意，到20世纪80年代，医疗保健成本飙升。其中一些增长可以归因于技术的进步，这使得医疗成本更高。但很大程度上，价格飙升是经济学家所说的“价格不敏感”和我们其他人可能会称之为遗忘的结果。耶鲁医学院的健康经济学家扎克·库珀(Zack Cooper)说：“如果保险公司付钱，没有人会看账单。”“所以你可以想怎么涨价就怎么涨价，而且你可以创造一个整体上更奢华的系统，以证明它是合理的。”

在不受注重成本的客户需求的拖累下，医院加大了设备采购力度，扩大了医院分支机构和劳动力，创建了专科诊所-然后提高了报销费率来支付所有这些费用。雇主并没有仔细检查那些从医院到保险公司再到客户的涨价，而是干脆接受了它们。为什么他们不会呢？保险方案越慷慨，医院和诊所越好，为支付账单的公司提供的税收减免就越大。“对于雇主来说，这基本上是房子的钱，”库珀先生说。“但话说回来，对于任何没有参与这一良好报道的人来说，要么付出巨大的代价，要么什么都没有。”

这种计算对于失业或未充分就业的美国人来说尤其残酷，但对所有工人来说都是一笔糟糕的交易。经济学家倾向于同意，医疗福利会侵蚀工资-这意味着雇主支付给员工的钱比其他情况下少，至少可以收回部分保险成本。至少有一些工会表示，他们花了太多的议价能力为会员争取这些福利，以至于他们几乎没有什么东西可以用来进行其他关键的斗争，比如退休。长期以来，低技能工人一直被挤出薪酬更高的工作，因为正如经济学家安妮·凯斯(Anne Case)和安格斯·迪顿(Angus Deaton)所指出的那样，被昂贵的医疗福利扭曲的劳动力市场往往有利于那些才华更容易证明支出合理的人。

也许最糟糕的是，各行各业的员工经常发现自己陷入困境：换工作、放弃工作或承担职业风险(比如创业)都涉及医疗保险的变化，在最糟糕的情况下，还会失去保险。最终的结果是一个医学下层阶级，他们的视野被紧紧抓住医疗保健的纯粹后勤所收缩。

要改变这一体制，美国人将不得不改变他们的想法。在拥有良好医疗保险的工人中，有一种趋势是认为这些福利纯粹是通过工作赚取的。但雇主为基础的保险受到联邦政府的大量补贴。这些补贴与通过医疗补助(Medicaid)和平价医疗法案(Affordable Care Act)发放给低收入美国人的补贴没有太大不同，但从美国政治的角度来看，后者经常被嘲笑为一种离谱的福利形式，而前者则被认为是同等的福利。

这种想法可能已经在演变了。根据2019年的一项民意调查，近60%的美国人同意医疗保健是一项人权，政府应该负责确保尽可能多的人在需要的时候能够获得医疗保健。但要真正实现这一理想，这个国家将不得不停止让雇主成为这么多人唯一的医疗保健来源。美国必须创造e

关于如何实现这一目标，不乏各种想法。一种单一付款人制度，其中一个实体(通常是联邦政府)覆盖每个公民，无论年龄或就业状况如何，都可以发挥作用。一项新的“公共选择”也可以让更多的人获得联邦政府保证的医疗保险。任何这样的选择都将涉及权衡，并需要伴随着其他积极的改革，包括价格控制和检查特殊利益集团对立法的影响。

这些改革中的任何一项在政治上都将是困难的。即使在全球大流行的情况下，共和党人仍在试图彻底摧毁“平价医疗法案”(Affordable Care Act)，民主党人在如何最好地应对这一威胁的问题上仍存在分歧。但是，如果有任何时候可以采取大胆的步骤，或者最终消除过去的错误，那就是现在。

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