流行病研究例外论

2019年全球爆发的冠状病毒病(冠状病毒)引发了大量临床研究，有数百人在[clinicaltrials.gov][1]上注册。但是，一种明显的紧迫感和挥之不去的担忧“在危急情况下，大型随机对照试验并不总是可行或合乎道德的”([1][2])使人们长期认为，当涉及到科学的严谨性时，危机情况要求高标准的质量例外。早期研究在通常需要保证进一步发展干预措施的调查完成之前已经启动([2][3])，治疗试验使用了易于实施但不太可能产生公正的效果估计的研究策略。调查类似假说的无数试验有重复工作的风险，大量研究论文被紧急送到预印服务器，基本上是将同行评议外包给执业医生和记者。尽管危机带来了重大的后勤和实际挑战，但研究的道德使命仍然是一样的：减少不确定性，使照顾者、卫生系统和政策制定者能够更好地解决个人和公共健康问题。大流行的紧迫性和稀缺性非但没有获得开展低质量研究的许可，反而增加了研究企业中关键行为者的责任，即协调他们的活动，以维护推进这一使命所需的标准。严格的研究实践不能消除医学上的所有不确定性，但它们是澄清临床医生希望在对患者和卫生系统产生重大影响的决策中利用的因果关系的最有效方式。然而，挑剔的研究标准似乎是流行病难以适应的奢侈品。在评论一项使用次优设计的研究时，一组科学家表示：“鉴于情况的紧迫性，…。可能是可以接受的，包括样本量小，使用未经验证的替代终点，以及缺乏随机化或盲法“([1][2])。认为高质量研究的核心方法论组成部分是可有可无的这一看法是由三个有问题的假设支撑的。首先，现在的一些证据，即使是有缺陷的，似乎也比把更多的资源花在要求更高的研究上更可取，这些研究的好处只是在以后才显现出来。因为学习流行病的窗口通常很短，所以“平衡科学的严谨性和速度”的需要似乎是不可避免的([3][4])，这种观点的问题是，面对紧迫的需要，严格的方法解决的挑战并不会消失。在药物开发的早期阶段，建立在基础科学和临床前研究基础上的小型研究通常会产生希望的信号，而这些信号在随后的试验中没有得到证实。即使新药被证实是安全有效的，它们的益处很少会如此巨大，以至于可以在小型、开放标签、非随机试验中检测到。不属于精心安排的发展轨迹的小规模研究的激增，是产生错误线索的秘诀，这些线索可能会将本已稀缺的资源转移到无效的做法上，由于无法可靠地检测到较小但具有临床意义的益处，从而减缓了有效干预措施的采用，并产生了治疗偏好，使患者和临床医生不愿参与随机试验。这些问题被发表的同情性使用报告放大，这被设计为获得研究外干预的另一种途径，而不是为了支持系统评估。研究例外论的第二个基础是认为严格研究的关键特征，如随机化或安慰剂比较器，与临床医生的护理义务相冲突。然而，当研究开始时，并被设计为扰乱临床平衡的状态(这意味着不确定特定的治疗是否比替代方案更好)，他们确保没有研究参与者受到已知低于任何可用替代方案的护理标准([4][5])。在这种情况下，具有适当比较器的随机试验配置医疗实践的方式允许患者在旨在消除无效策略和开发有效替代方案的条件下获得研究干预措施。研究例外论的第三个支撑来自于这样的期望，即研究人员和赞助者通常可以在研究的组织和设计上自由行使广泛的自由裁量权。然而，这种自由裁量权从来不会在真空中运作。即使在正常情况下，研究伦理和政策的目标也是利用法规、报告指南和其他社会控制来使研究行为符合公共利益。最重要的是，研究产生的信息是一种公共产品，其基础是