克林顿的医疗保健失败

单一付款人医疗保健的支持者没有从改革者过去的错误中吸取教训。这就是为什么他们应该。

2020年的选举正在形成一场关于美国医疗保健未来的全民公投。民主党的进步派正在不惜一切代价倡导单一付款人的医疗保健制度。在他们看来，不应该有中间立场。随着潜在的统一民主党政府将于明年1月到来，进步派提议在不与共和党人在立法上妥协的情况下制定单一付款人医疗保险。该党左翼人士认为，民主党人尝试“实用主义”的次数太多了，但都没有成功。

民主党的温和派认识到，在当前的政治气候下，单一支付者是遥不可及的。温和派人士提出，获得单一付款人医疗保健的第一步将不仅是恢复奥巴马医改，而且还要扩大它。他们认为可以与共和党合作，降低医疗服务、保险和药品价格。只要单一付款人医疗保健每年的费用高达3万亿美元，温和派就不会站在支持它的立场上。

“医疗费用的持续攀升威胁着美国的经济，削弱了国家的国际竞争力，给联邦、州和地方预算带来压力。”-H.R.3600，“健康保障法”(1993)。

这在美国政治中并不是一场新的斗争。我们以前已经经历过这种医疗保健的歌舞。1993年，克林顿政府在上任的头100天里不知疲倦地工作，彻底改革了美国的医疗保健系统。虽然单一付款人曾短暂地出现在政府的谈判桌上，但他们决定转而采取有利于市场的改革。政府转而制定一个有管理的竞争制度，类似于奥巴马医改创建的保险集体。虽然克林顿的计划将实现近乎全民覆盖，但该计划的资金主要来自对全国雇主的收费。当小企业组织起来抗议这项法案时，国会提出了广泛的替代提案。单一付款人医疗保健有一个不错的机会，获得了众议院近100名众议员的支持。

不幸的是，所有的医疗改革提案都在国会夭折了。随着国家再次将医疗改革放在议事日程的首位，我们应该注意从克林顿的斗争中吸取教训，改变现状。如果我们不从过去吸取教训，就不可能通过有意义的改革，无论是进步的还是温和的。

美国的政策不一定是技术官僚的努力。塑造我们日常生活的大部分立法都是从利益集团、智囊团和政策专家提出的政策建议开始的。无论这些政策的原始作者起草得有多好，这些建议被称为草案仍然是有原因的。为了制定立法，它必须经受住来自热心的委员会成员、民选和非民选官员、媒体和选民的铺天盖地的障碍。不仅如此，该提案还必须与意识形态同行的反对及其动机展开竞争。这项立法的作者也影响了公众对这项政策的看法，并最终可能导致它的失败。考虑到所有这一切，很容易看出1993年健康保障法(HSA)面临的挑战。克林顿政府试图对整个美国医疗体系进行全面改革。这项改革面临着该国一些最富有、最广泛使用和最根深蒂固的机构。

由于找不到支持的基地，HSA发现自己陷入了一场艰苦的战斗，这场战斗很快演变成了一场沿着漏洞百出的边境的战争，每天都会出现新的战线。民众支持克林顿总统医改的意愿从支持转为强烈反对。

政策的最终失败来自克林顿政府本身。无数的失误和失败毁掉了这个国家最好的改革机会，直到2010年奥巴马的平价医疗法案(Affordable Care Act)。虽然任何大规模改革失败的原因可能有数百个，但克林顿政府通过糟糕的规划、信息传递、公共关系、政治障碍和预算限制，阻止了HSA的通过。当时不可逾越的障碍是定义了克林顿第一个任期的白宫混乱，以及公众对他的政府日益增长的不信任。

保罗·斯塔尔(Paul Starr)是“补救措施与反应”(Remption And Reaction)一书的作者，他写了大量关于白宫在创建全民医疗保健的努力中将面临的困难。首先，这个国家发现自己落入了政策陷阱。之前的改革只覆盖了足够的人口，使老年人和穷人等群体受益，因此改变整个医疗保健系统在政治上是有风险的。中产阶级也享受到了雇主提供的医疗保健服务，老年人觉得有权享受通过医疗保险获得的医疗保健。现状让数千万人没有保险，但他们没有根据医疗保健进行投票。这群没有保险的人缺乏任何政治组织，可以与保险公司和医疗团体的根深蒂固的利益竞争，以及像美国退休人员协会这样的游说组织。为了创造改革，克林顿政府需要赢得企业的支持，并扩大老年人的医疗保险，以获得他们的支持。克林顿认为这样做可以建立一个足够广泛的联盟来通过这项立法。然而，建立联盟只是这一进程的第一步。

为了理解为什么克林顿向国会提出的建议这么快就失去了民众的支持，我们必须了解围绕这一努力的政治气候。20世纪90年代是医疗保健费用疯狂上涨的时期。从1987年到1993年，保险费增长了90%，而工资增长了28%，这意味着公众在成本增加的情况下苦不堪言，得不到与之相匹配的工资。保守派对增税和政府效率低下的强烈反对在这段时间里已经成为共和党的定义。这种反税收的政治氛围意味着克林顿需要警惕他的医疗保健计划的成本超支和资金流。

如果HSA根据预算和解获得通过，它将更容易颁布。预算和解是参议院的一项程序规则，允许预算修正案以简单多数通过，而不是典型的60票门槛。阻挠议事不能用来打破这一过程，因此它是大规模预算改革最受欢迎的工具。如果克林顿总统能够以这种方式通过HSA，在民主党参众两院的支持下，他本可以很容易地通过具有里程碑意义的医疗改革。然而，参议员伯德是官方赤字鹰派，也是参议院传统的守护者，他告诉克林顿和他的支持者，这项法案影响太大，规模太大，无法通过和解。改革之战不会是迅速和有回报的，而是一场艰苦的努力，以争取共和党的支持，并循规蹈矩，以便所有57名民主党人都能与该党同步投票。要完成这项任务并非易事。

民主党曾被迫投票，威胁到国会参众两院的众多议员席位。总统在1993年的预算中推行了经济改革、贸易改革和更严格的枪支管制立法的议程，迫使他的一些党派盟友进行了一些艰难的投票。随着他的政治资本的消耗，众议员和参议员试图避免来自白宫的压力，这样他们就可以保持国内的民众支持，并赢得连任竞选。

在关于HSA的辩论中，克林顿在民调中慢慢看到他的支持率下降。总统任命他的妻子希拉里·克林顿(Hillary Clinton)为起草医疗改革的领导者。这本应标志着他在这一努力中的严肃性，但媒体和反对派开始将第一夫人的任命视为克林顿政府臭名昭著的裙带关系浪潮的开始。白宫旅行社工作人员被解雇，随后由克林顿的支持者取而代之，成为一个巨大的争议，以及白水事件调查和从调查中传播的阴谋论。医改法案的另一位负责人艾拉·马加齐纳(Ira Magaziner)曾在担任州长期间担任克林顿的顾问，他强调克林顿总统倾向于聘用那些在各自领域并不总是被认为是领先专家的人。所有这些丑闻都困扰着克林顿的第一个任期：共和党人很快发现，运行一个反克林顿的平台是有效的