如果医生不再描述减肥会怎么样？

医生经常建议减肥以解决健康问题。但这种做法往往弊大于利。

一些医生正在摆脱以体重为中心的模式，转而专注于开出更健康的行为处方。

北卡罗来纳州教堂山的马赛克综合护理诊所的候诊室和任何医生的办公室一样普通，除了门边有一个有框的牌子。上面是不同的仙人掌品种的插图，上面写道：“拥有身体的方式是正确的。”这种初级保健做法的第二个反常之处是检查室缺少的东西：没有秤。这家诊所的所有者和创始人路易丝·梅兹(Louise Metz)在诊所里只保留了一家，藏在后面的走廊里。大多数患者甚至不知道它的存在。

37岁的艾琳·汤恩(Erin Towne)来做年度体检，她确实知道这个秤；她在检查时会站在上面，这样梅茨就可以检查她是否在从限制性饮食障碍中恢复过来后继续恢复体重。但只有梅兹能看到这个号码。汤恩是两个孩子的母亲，在当地一所大学从事IT工作，身材修长，是一名跑步运动员。她穿着一件很长的太阳裙，微微弓着腰坐在考场的一把无扶手椅子上。这些椅子是为舒适地支撑体重较重的人而设计的，不久前汤恩还会很高兴看到它们的。这个纤细的身体对她来说还是比较新鲜的。2017年1月，她接受了减肥手术，体重减轻了160磅。

汤恩说，在她一生中的大部分时间里，“我所有的医疗保健都集中在减肥上。”在13岁时血糖出现一系列峰值后，汤恩被诊断出患有1型糖尿病，并开始每天注射胰岛素。她是一个中等体型的孩子，但她的内分泌科医生立即建议她减掉10到15磅-随着她年龄的增长，这句格言成为汤恩看到的每个医生的口头禅。她的糖尿病在胰岛素水平非常低的情况下得到了很好的控制，这似乎并不重要；可以追溯到20世纪90年代的研究表明，减肥与糖尿病患者更好的血糖管理之间存在关联，因此减肥方案是标准的。汤恩从十几岁起就开始节食，但从未长期遭受损失。

2016年，汤恩看到了一位新的内分泌学家，她将诊断结果改为年轻人的成熟期糖尿病，这是一种遗传性糖尿病。汤恩说，即使有了准确的诊断-并确认她的糖尿病是遗传的，而不是与体重有关-让她变小的痴迷仍然存在。她的医生给她开了一种名为Victoza的糖尿病药物，这种药物也用于减肥。汤恩尝试了一个月，但经历了严重的胃酸反流，以至于她不能去上班。在这一点上，减肥手术似乎是不可避免的。她说：“我似乎无法用其他任何方式来减轻体重。”“我有信心我能照顾好我的糖尿病，但似乎没有其他人能把这两件事分开.”

在她接受减肥手术后的6个月内，汤恩的身体质量指数(BMI)降到了19.1，对于像她这样高的人来说，这是“正常”范围的低端。2017年5月，汤恩能够停止使用胰岛素泵，她的内分泌学家将这一胜利归功于她的减肥。2017年12月，在她的外科医生办公室的后续预约中，一名医生助理似乎对结果感到兴奋。“恭喜你，假期里你可以多吃点饼干了！”汤恩记得PA告诉她。但汤恩对食物感到失控。她开始痴迷于在健身应用上跟踪运动和卡路里。她说：“我限制得太厉害了，以至于我的身体处于紧急状态。”“我会站在我的厨房橱柜前，想象自己在里面吃东西的情景。”几周后，汤恩向一位治疗师寻求帮助，这位治疗师诊断她患有厌食症，并在她康复期间将她转介到马赛克诊所接受医疗监督。汤恩一开始不太相信她的治疗师：“我患有限制性进食障碍的想法令人兴奋，”她说。“我以为我只是在做我一直被告知要做的事。”

与汤恩之前的医生不同，梅兹没有赞扬她的病人戏剧性的减肥。事实上，梅茨是一名内科医生，他对长期以来认为减肥对于最佳糖尿病护理是必要的看法持怀疑态度。“将减肥与改善A1C(一种血糖测量)联系起来的研究提出了错误的问题，”她说。通过限制饮食，体重可能会暂时下降，但她认为是饮食习惯和锻炼的改变导致了体重的改善，而不是体重的减轻。“如果这些行为改变过于严格，”梅兹补充道，“它们可能会使问题变得更糟。”

在记录了汤恩的病史后，梅兹给她做了心电图检查--然后重复三次，确认汤恩的静息心率降到了50多秒，远低于正常的每分钟60到100次的心跳范围。(虽然耐力运动员的低心率被认为是健康的，但它们往往是严重减肥和营养不良的危险并发症，这也可能导致心律失常甚至死亡。)。梅茨还进行了血液检查，结果显示高胆固醇和雌激素已降至更年期水平，这两种都是厌食症的常见副作用。梅兹给她的病人看了检查结果，说：“这一切都不对劲。”对汤恩来说，这是一个发人深省的时刻。“我的其他医生从来没有注意到，”她说。“这是我第一次意识到，比起我最重的时候，我现在体重不足的时候，我的健康受到了更大的威胁。”

对梅兹来说，汤恩毕生的医疗保健经验是一个经典的例子，说明了关于高体重的负面信念是如何导致有偏见的药物造成伤害而不是治愈的。在汤恩的案例中，她的医生专注于减肥来管理她的糖尿病，导致他们错过了其他危险信号，甚至强化了她紊乱的饮食行为。2018年5月，一位名叫艾伦·莫德·贝内特(Ellen Maud Bennett)的加拿大女子在收到晚期癌症诊断几天后去世；她的家人在讣告中写道，贝内特多年来一直在为自己的症状寻求医疗服务，但只接受过减肥建议。梅兹说：“当患者对自己的体重感到羞愧时，我们在典型的就诊中总是看到这种耻辱。”“对他们的健康和生活方式的假设是基于他们的体型，他们经常收到减肥建议，而不是针对他们的健康状况进行循证治疗。”

梅茨曾就读于北卡罗来纳大学医学院(University Of North Carolina School Of Medicine)，在成为纽约主治医生之前，她曾在旧金山做过住院医生。她估计，她当医生的头五到七年都是在同样的以体重为中心的模式下度过的。她说：“我的私人诊所的病人都来咨询减肥的问题，我马上就开始了。”事实上，这是自20世纪初以来绝大多数医疗保健提供者一直认为他们应该关注的问题，当时人寿保险业开始收集数据，显示较高的体重意味着较短的寿命。20世纪70年代，生理学家安塞尔·凯斯(Ancel Keys)发表了一项研究，确立了饮食脂肪和心脏病之间的相关性，并提出了现代BMI系统，这是一种基于体重和身高的体脂衡量标准，许多医生用它来按体重对健康进行分类。

到1985年，美国国立卫生研究院(National Institutes Of Health)已将BMI作为评估身体脂肪的两种官方方法之一，1998年，由NIH召集的一个专家小组制定了指导方针，将2900万以前被归类为正常体重或只是超重的美国人归入超重和肥胖类别。俄亥俄州牛津市迈阿密大学(Miami University)社会心理学助理教授杰弗里·亨格(Jeffrey Hunger)说：“这造成了‘肥胖流行病’，并真正加剧了人们对体重作为健康风险因素的关注。”他研究的是受耻辱的人群的健康状况。

1998年指南的捍卫者说，研究有力地支持了这种转变的必要性，以及医学上对体重作为健康风险的更多和类似激光的关注。印第安纳大学布鲁明顿公共卫生学院院长兼杰出教授大卫·艾里森说：“肥胖有一些负面影响，这几乎是无可争辩的。”“很明显，它会导致血压升高和慢性炎症，这两者都会导致问题。”但是体重污名(也称为体重偏见)，被定义为一系列负面的态度或信念，表现为对体重较高的人的刻板印象、偏见，甚至公开的歧视，也是有害的。它可能会影响科学家进行研究的方式，导致对体型和健康之间关系的理解存在差距。它会导致漏诊或延误诊断，并造成患者的慢性压力。与此同时，医学界通过专注于减肥来解决美国健康问题的目标被证明几乎不可能实现。

虽然较大的身体与较高的心脏病、糖尿病和其他慢性病发病率之间的相关性是众所周知的，但这种关系背后的一些机制并不是直截了当的。主流体重研究人员认为，高体重本身会导致血压升高和炎症，从而导致这种情况。其他人，如生理学家林多·培根说，体重对健康的贡献是复杂的，疾病的根本原因更有可能是患者基因的交集。

对体重和健康的科学理解伴随着对体型的文化偏见而发展起来，导致了一种信念，即体重是个人责任和意志力的问题。追溯到1960年左右的众多研究已经记录了当孩子们看到各种体型的孩子的照片时，几乎总是会把肥胖的孩子列为他们最不喜欢的一个。在1980年的一项实验中，一位名叫威廉·德容(William DeJong)的公共卫生研究人员发现，高中生展示了一张体重较高的女孩的照片，认为她比正常体重的受试者更懒，更不自律，除非他们被告知她的体重是由甲状腺疾病引起的。“除非肥胖者能为他们的体重提供一个‘借口’……。或者能提供成功减肥的证据，他们的性格就会受到质疑，“他写道。

德容和其他人的体重污名早期发现经常被主流研究人员和医疗保健提供者驳回。然后，在21世纪初，一位名叫莱斯利·陆克文(Leslie Rudd)的富有捐赠者找到耶鲁大学医学院(Yale School Of Medicine)的一群体重研究人员，要求他们研究这种耻辱对身材较大的人的影响。陆克文在食品和饮料行业发家致富。“我曾经比现在超重得多，这让我对超重者的感受和他们面临的歧视有了第一手的洞察力，”陆克文在2006年耶鲁大学的一份新闻稿中被援引的话说。“这方面的工作很少，”杜克大学公共政策教授、陆克文食品政策和肥胖中心前主任凯利·布朗内尔(Kelly Brownell)说。丽贝卡·普尔(Rebecca Puhl)当时是布朗内尔学院的研究生，她自愿领导这项工作。“基本上，是丽贝卡创造了这个领域，”布朗内尔说。“我们很快就被我们的发现惊呆了。”

今天，大量的证据证明，身材较大的人不仅在医疗保健环境中，而且在他们的工作场所、学校和媒体中也感受到了偏见。普尔现在是康涅狄格大学陆克文中心的副主任，他和其他科学家开始表明，生活在这种长期的内外体重耻辱中是如何对身心健康产生负面影响的。今年3月，普尔和她的35名同事在“自然医学”(Nature Medicine)杂志上发表了一份共识声明，谴责体重耻辱“与目前的科学证据不符，这些证据表明，体重控制并不是完全受意志控制的，生物、遗传和环境因素对肥胖起关键作用。”他们还发布了一份由包括美国糖尿病协会在内的100多个医疗和科学组织签署的誓言，承诺通过以尊严和尊重的方式对待“超重和肥胖的个人”，特别是在工作场所以及教育和医疗保健环境中，消除体重耻辱。

然而，减肥继续被宣传为降低死亡率和管理心脏病和糖尿病等慢性疾病的医疗必需品。这就是为什么一小群但不断增长的体重研究人员正在推动用梅茨和全国其他几名医生开创的“包容体重”的方法来取代以体重为中心的医疗保健模式。接受这一策略的医生根据血压、胆固醇和其他生物标记物来评估患者的健康和医疗需求，他们关注的是改善与饮食和锻炼相关的行为所能带来的健康益处，而不管这些变化是否会减轻体重。这些因素可能是实现健康结果的更有用的基准，而不是BMI。一些随机的临床试验和流行病学研究表明，饮食和锻炼习惯的改善可以降低血压，甚至在研究对象没有减肥的情况下也可以取得其他生理上的收益，正如培根和体重科学研究人员露西·阿夫拉莫(Lucy Aphramor)在2011年发表在营养杂志上的证据综述中得出的结论一样。梅兹解释说：“我们真正做的是将病人视为复杂的人，而不是通过他们的体重来解决我们所有的健康问题。”“我们正在后退一步，看看不同的器官和身体系统是如何相互作用的，然后看看患者所处的环境，甚至整个社会，是如何影响他们的健康的。”如果这种方法可以带来更健康的结果，医学和体重科学界会准备好放弃秤上的数字吗？

与大块头体型的负面关联似乎会在医疗保健环境中造成真正的伤害。约翰霍普金斯医学院的副教授金伯利·古德祖恩(Kimberly Gudzune)发现，那些在医生办公室因体重而被污蔑的人不太可能回来。在分析了208名患者与39名初学者会面的录音后

事实上，研究表明，限制性进食障碍可能在身材较大的人中更为普遍。典型的神经性厌食症只在0.6%的美国人中被诊断出来，部分原因可能是因为它的诊断标准之一是患者必须达到“极低的体重”。但是非典型厌食症，这是在2013年被添加到第五版的Diagnosti。

..