垄断是袋装水盐为何成为稀缺品的原因

以下内容节选自我的书“垄断：企业权力时代的生活”。我是在冠状病毒来袭之前写的，但其中有一章与我们现在正在经历的事情有着惊人的相关性。特别是，它显示了垄断如何使必要医疗设备的关键供应线更容易受到突如其来的冲击。这并不是危机中产生的新现象，而是一个由来已久的问题，由整合和垄断中间商造成，正如本文摘录的细节一样。

一开始，本·博耶甚至没有注意到这一点。通常情况下，执业护士会为他的妻子西尼娅(Xenia)设置静脉输液，开始流动抗癌药物，然后走开，让她坐在椅子上。但这次他不是要离开。“我花了一分钟去问，‘你在做什么？’”本告诉我的。“他对此是实事求是的；他说，‘这是最糟糕的事情，我们没有静脉注射袋，因为缺货。’”

Ben和Xenia听到这个消息的地方，位于风景如画的拉荷亚的加州大学圣地亚哥分校的摩尔癌症中心，是美国最好的治疗设施之一。到处都是大屏幕电视，舒适的酒吧椅，可以看到海滨景色的巨大玻璃窗，干净而闪闪发光的设备。那是2017年圣诞节的第二天，地板上不是忙碌的一天。骨干船员照看病人。尽管如此，本和西尼娅还是被告知没有足够的静脉输液袋可供使用。

本并没有太深入地思考这种情况，因为当执业护士拿起一支注射器并将其连接到一个装满药物的袋子时，他什么也没说。看起来他要用手来近似慢速输液的功能。

“我们在闲聊。我刚看了“最后的绝地武士”，“本说。“然后我说，‘等等，你为什么没有输液袋？’”这时护士告诉他，医院所有的静脉输液袋都来自波多黎各。由于几个月前袭击的飓风玛丽亚，这里出现了严重的短缺。

静脉输液袋只是一个装满盐水的耐用的塑料外壳。它被用于无数的程序，从使用抗生素到给脱水患者提供液体。从医院的房间里，本可以从拉荷亚的悬崖俯瞰太平洋。除了他需要的地方，他可以看到他周围到处都是咸水。地球表面大约有四分之三的咸水，而袋子里却缺少盐和水？水，水，到处都是，但一滴都没有吗？

本在轻微的震惊中看着护士挤压袋子的膀胱，慢慢地引导药物通过注射器，注射器通过管子连接到希尼娅的手臂上。这就是所谓的静脉推注。每隔5秒，护士就必须像机器一样精确地小心地按下柱塞，以分配适量的药物。护士全程站立，大约花了30分钟。

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“我想，‘这太疯狂了，’”本回忆道。与波多黎各的联系让它变得加倍超现实。本的父亲是驻扎在波多黎各的海军卫生保健专业人员；本在岛上长大，他的妹妹出生在那里。但是，尽管他的父母都在医疗行业工作-他的母亲是一名护士-本并不理解波多黎各在美国医疗体系中的中心地位。几十年来，它一直是制药制造的避风港，生产全国约一半静脉输液的巴克斯特国际公司(Baxter International)使用岛上的两个设施来实现这一目的。他们两人都在飓风玛丽亚期间瘫痪，导致医院争先恐后地工作了几个月。

这是集中化的典型后果：当一家公司在产品中占有太大份额时，供应链中断就会放大。但更肮脏的秘密，也是让这一简单解释感到困惑的一个秘密是，IV解决方案自2013年以来一直在美国食品和药物管理局(Food And Drug Administration)的短缺清单上-四年前，飓风摧毁了巴克斯特在波多黎各的设施。司法部已经在调查此事。再一次--这一点我怎么强调都不为过--我们谈论的是盐、水和袋子。

坚定的资本家嘲笑说，短缺只发生在中央计划的共产主义国家。但在这里，我们有私营部门的公司无法满足需求，这对公共卫生具有严重的潜在影响。怎么会出这事？复杂的、多方面的答案可以通过长途跋涉在构成美国医疗保健系统的垄断森林中找到，不仅是在诊所和设施之间，而且是提供医疗服务所需的一切。竞争已经死亡，导致了荒谬的定价，降低了医务人员的工资，并导致了不符合标准的结果。

在美国，我们就医疗保健展开了一场令人沮丧的狭隘辩论。被一个保证每个公民都能覆盖的发达国家抛在身后，自由派为单一付款人或严格监管的私人保险市场的好处而战，而一蹶不振的保守派则通过他们的行动发出信号，即获得药物只是任何负担得起的人的特权。但除了保险公司是公共的还是私人的，我们大多对医疗保健中什么才是重要的保持沉默。我们的垄断体系是我们支付比世界上任何地方都多的主要原因，结果更糟糕。我们的垄断系统使GoFundMe Pages成为美国主要的保险提供商之一。我们的垄断制度已经使医院的差错成为全国第三大死因。我们的垄断制度导致本·博耶难以置信地摇摇头，因为他的妻子接受了癌症治疗，这种治疗方法最后一次广泛使用是在第二次世界大战前后。“这让人大开眼界，”本说。“这一切都是通过脆弱的、薄薄的商业交易联系在一起的。”

反对药品短缺内科医生组织的执行主任不是一名内科医生。菲尔·茨威格(Phil Zweig)在为“美国银行家”(American Banker)、“华尔街日报”(The Wall Street Journal)和“商业周刊”(BusinessWeek)做了数十年的调查性。他在20世纪80年代初爆料了宾夕法尼亚广场银行(Penn Square Bank)的故事，这是一家总部设在俄克拉何马城一个购物中心的小公司，在生产繁荣的顶峰时期，向欺诈性的石油商提供了25亿美元的鲁莽贷款，将风险转嫁给了多家银行。当它全部破产时，宾夕法尼亚广场受到了打击；监管机构迫使它在1982年关闭。但它的交易对手也感受到了痛苦，包括当时美国第七大银行伊利诺伊大陆银行(Continental Illinois)。1984年，政府不得不介入，用45亿美元的联邦救助拯救了大陆航空，这是当时历史上规模最大的一次救助，这激发了康涅狄格州国会议员斯图尔特·麦金尼(Stewart McKinney)在一次听证会上打趣说，政府创造了一类新的金融机构，这些机构“太大而不能倒闭”。

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茨威格在1985年写了一本关于宾夕法尼亚广场的书，他与他在俄克拉何马城的联系人保持联系。20世纪90年代末的一天，他在早餐时遇到了一名前美国律师，此人曾参与宾夕法尼亚广场刑事案件。茨威格告诉我：“我们在聊天，讨论他在做什么，以及他是否有什么案子。”“他开始跟我说起德克萨斯州的一家公司，可伸缩技术公司。”

可伸缩是德克萨斯州小榆树的工程师托马斯·肖(Thomas Shaw)的创意，他在20世纪80年代末看到了一篇关于医护人员艾滋病毒和丙型肝炎感染发病率激增的新闻报道。他们称这个问题为“针头”：医护人员会不小心被用过的针头刺伤自己。每年有超过38万名医疗专业人员体验过针扎。肖是一名机械工程师，他认为这是一种设计挑战。“我有几个从小就认识的朋友，他们都感染了

肖去了最近的药店，买了一把注射器，花了几年时间把它们拆开，测试不同的选择，直到找到了解决方案。肖的注射器，他称之为VanishPoint，操作起来就像一支圆珠笔。在针头插入患者体内后，一个环会折断并收回针头，使工作人员能够安全地将其拔出。肖认为他的发明已经永远消除了针头。然后他想把它卖了。

结果发现，一家名为贝顿·迪金森(Becton Dickinson)的公司销售了美国大部分的注射器。此外，它实际上通过一种名为团购组织(GPO)的东西锁定了与医院的这种主导地位。这些组织成立于1910年，当时是合作购买集团，与医院合并以获得对保险公司的影响力一样，也是出于同样的冲动。类似的动态也可能发生在医疗供应商身上：一个大型医院联盟可以通过获得批量折扣来讨价还价。

医院将供应商谈判外包给专门从事这一过程的GPO公司。但这些交易都有一个奇怪的条款：只要医院完全从一小群供应商那里购买，供应商就会支付GPO的行政费用。许多合同包括“90-10”或“95-5”的要求。以注射器为例，如果一家医院在一年内从贝顿·迪金森(Becton Dickinson)那里购买了1000台注射器，那么第二年它将不得不购买至少900或950台。如果没有，它将失去行政折扣并支付罚款。其结果是巩固了占主导地位的供应商。

如果你有一个锁定的供应商，价格可能会上涨。一颗用于脊柱手术的金属螺钉，在eBay上售价1美元，在GPO安排下最高可达800美元。GPO公司分享了这笔意外之财，因为他们是由供应商支付的。“如果你是一家主要的GPO机构，你会在年底收到一张支票，部分退还故意多收的费用，”茨威格说。费用通常是产品成本的一个百分比。因此，如果价格上涨，GPO将获得更多回扣；这会刺激通胀。事实上，当经济学家对此进行测试时，他们发现在竞争市场中出售的供应比通过GPO销售的供应便宜10%至15%。当然，这些多付的钱很多都是从医院到病人身上的。

你可能会问，为什么医院不利用他们的影响力来获得更公平的合同条款；答案是，他们也有一只手在收银机里。支票会送到医院，有时也会送到最高行政人员那里。茨威格最终找到了一份GPO和一家医院之间的合同，将这些描述为“赞助红利”支付。2013年，一份现已停刊的行业出版物“医疗保健事务”(Healthcare Matters)直言不讳地表示，GPO向包括医院高管在内的成员医院提供“股票回购”，这是“众所周知的”，这些医院“已经学会将这一份额作为年度薪酬的组成部分”。正如茨威格解释的那样，“CEO们是把公司凝聚在一起的粘合剂。”因此，医院最终不会像预期的那样提供更便宜的供应，但高管和中间商GPO公司得到了很好的满足。而像Retractable的托马斯·肖(Thomas Shaw)这样的企业家，他制造了更好的注射器，无法将他们的产品推向市场。

肖试图让司法部的反垄断部门对调查这些合同封锁感兴趣，但没有成功。茨威格决定为“商业周刊”写一篇关于这件事的报道，名为“被锁在医院之外”(Locked Out Of The Hospital)。不久之后，茨威格找到了肖，看看他的故事是否有帮助。肖告诉他没有太大的变化，并给了他一个机会，让他暂时离开新闻业，成为Retractable的公关总监。茨威格接受了这份工作，在这个职位上呆了几年。

对于伸缩式汽车来说，没有什么是真正管用的。它从美国国立卫生研究院(National Institutes Of Health)获得了65万美元的拨款，游说国会通过了要求医院减少对不安全注射器的依赖的针灸安全和预防法案(Needlestick Safety And Prevention Act)，并成功地两次起诉贝顿·迪金森(Becton Dickinson)的反竞争行为，赢得了4.4亿美元的和解和陪审团裁决。有人甚至制作了一部关于可伸缩的挣扎的电影，名为“穿刺”(茨威格为这部电影提供咨询)。但可伸缩公司除了将自己从破产中拯救出来之外，并没有取得更大的进展。它仍然无法打入市场，与控制着近三分之二销售额的贝顿·迪金森(Becton Dickinson)相比，它相形见绌。2000年，疾病控制中心估计医院每年有38万根针。今天，他们估计有385,000人。“我们走出市场，认为我们已经完成了技术部分，现在我们可以兑现政府在提供技术方面的兴趣，”Shaw说。“我今天坐在这里，对我们进医院毫无希望。更低的价格和更好的技术无关紧要。“。

可伸缩传奇的主要后果是激活了菲尔·茨威格(Phil Zweig)。他鼓动反对GPO，甚至迫使一系列国会议员

1999年6月在纽约奥尔巴尼举行的新闻发布会上，注册护士凯伦·巴拉德(左)和纽约众议员理查德·戈特弗里德观看了注射器的演示，该注射器带有一个弹簧式可伸缩针头，旨在防止针头刺伤。

虽然支付给GPO的费用法定限制在3%，但茨威格发现了Novation(现在称为Vizient)GPO一位主要高管的传记，声称该公司13亿美元的销售额为每年9500万美元，相当于7.3%。这些额外费用通常采取“营销”或“预付”付款的形式，因此GPO可以保持低于3%的虚构数字。过高的费用暴露了GPO的战略，即支持供应商进入独家购买集团。茨威格查阅了1998年的一份报告，报告显示，本·文斯实验室支付了相当于其降压药地尔硫卓总销售额的56.25%，以获得主要GPO Novation的合同。“供应商为合同支付的费用越高，它获得的市场份额就越大，”他说。

这一切在1996年变得更加糟糕，当时司法部和联邦贸易委员会(Federal Trade Commission)给予GPO有效的反垄断豁免，除非是在“特殊情况下”。这也被认为是为了通过增加购买集团的规模来帮助医院，但这只会导致大规模的整合。今天，Vizient、Premier、HealthTrust和Intalere四家公司控制着GPO采购的压倒性多数，为5000个不同的医疗系统提供了约3000亿美元的资金。根据2018年的一份报告，98%的医院使用GPO，四大医院占据了90%的市场份额。

茨威格帮助起草了废除避风港的立法，但医院和GPO联手击沉了它-记住，医院也参与了回扣游戏。然后，在奥巴马政府期间，茨威格注意到了一个关于一项行政命令的故事，该命令指示食品和药物管理局(Food And Drug Administration)防止创纪录的药品短缺。数以百计的药物，大多是医院经常使用的旧的、低利润的仿制药，比如注射剂，根本无法获得，导致医院和患者争先恐后。无法获得的药物治疗细菌感染、儿童白血病和多种癌症；缺乏治疗途径危及无数患者的生命。即使是那些患有可治愈疾病的人也被迫接受效果较差的替代治疗，结果不确定。(奥巴马对药品短缺的关注确实减少了一段时间，但截至2019年，药品短缺接近行政命令发布前的峰值。)。

这篇文章里埋着一句话，让茨威格毛骨悚然：“只有五家大型医院采购集团购买了所需药品的近90%，只有七家公司生产了绝大多数供应。”这是对GPO的引用。(自2011年的故事以来，GPO的五大巨头已经缩减到四家。)。茨威格说：“我花了五分钟才看到同样的反竞争签约行为，过高的付费游戏费用，正在造成短缺。”

经济学家们提出了各种各样相互矛盾的解释，但茨威格认为这很简单：如果GPO是让药品进入医院的唯一途径，那么仿制药制造商如果不能从四大制药公司之一获得独家来源合同，就会直接倒闭。由于利润率太低，制造商进行了整合，以通过批量取胜。缺乏竞争可能会导致在最轻微的中断中出现短缺。政府问责局2014年的一份报告支持了这一观点；该报告坚称，质量问题和临时生产设施关闭是造成药品短缺的主要原因，但它补充说，“GPO的运营结构导致生产仿制药的制造商减少，这反过来又导致这些药物的供应链更加脆弱。”这项研究确实注意到，正如你预期的那样，GPO高管不同意这一评估。

茨威格开始在谷歌上警告“药品短缺”，世界各地的故事开始纷至沓来；这个问题并不局限于美国。他在美国麻醉学家协会的一次会议上参加了一个关于药物短缺的小组讨论。FDA的官员在讨论原因时再次漫无边际，声称不是单一因素造成的。“我当时坐在这位医生旁边。他跳起来说，‘你给我们的只有胡说八道，’“茨威格说。“他谈到了GPO的作用。FDA的这位女士说，‘嗯，这可能与经济有关。’“。

这位医生名叫乔尔·齐沃特(Joel Zivot)，2012年，他和茨威格成立了反对药品短缺的医生组织，主要关注GPO。这是一个小组织，茨威格自掏腰包帮助筹集资金。虽然关注已知的药品短缺问题，而不是更隐晦的医院收费过高问题，至少会让人们注意到，但这是一场艰苦的战斗。“我们得到了很多

该行业似乎确实投射了一定程度的力量；例如，犹他大学(University Of Utah)的领先学术专家艾琳·福克斯(Erin Fox)在幻灯片演示中透露，她的信息来自市场领先的GPO Vizient。茨威格还指出，2018年11月在华盛顿举行了一场为期一天的会议，讨论药品短缺的根本原因，该会议由马戈利斯公爵卫生政策中心(Duke Margolis Center For Health Policy)召集。几个月前，FDA撤销了向杜克·马戈利斯提供的420万美元的免标拨款，部分原因是该公司的董事、前FDA专员马克·麦克莱伦(Mark McClellan)也是世界上最大的制药公司之一强生公司(Johnson&；Johnson)的受薪董事会成员。然而，马戈利斯公爵的活动是通过与FDA的合作协议召开的，然后FDA专员Scott Gottlieb发表了主题演讲。

活动的演讲者包括GPO二号人物Premier负责公共事务的高级副总裁布莱尔·蔡尔兹(Blair Childs)；Vizient前营销主管大卫·高(David Gaugh)，他现在为制药商游说；以及与Vizient有数据关系的Erin Fox。而戈特利布之前。

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