许可服用避孕药

2019年7月31日，迈克尔·拉帕格里亚医生出现在田纳西州法医委员会面前。这不是董事会第一次考虑涉及当时47岁的诺克斯维尔内科医生的纪律案件，而是第四次。

他与该委员会的第一次接触是在2014年，当时他因在家中交易阿片类药物、苯二氮卓类药物和大麻而被执法部门逮捕。田纳西州的州机构对谁可以在田纳西州行医拥有最终决定权。当州委员会得知他对那起刑事案件中的指控“没有异议”时，它将他的执照置于缓刑状态，并命令这名医生参加每周一次的毒品匿名会议。就联邦政府而言，它撤销了他在药品监督管理局的注册，从而吊销了他合法开出受控物质的能力。

他与执照委员会的第二次相遇发生在2019年1月，当时委员会在得知拉帕格利亚博士在执照缓刑期间的所作所为后，在缺席的情况下立即暂停了他的行医资格。2018年初，他在董事会授权的NA会议上遇到了一位名叫查尔斯·布鲁克斯(Charles Brooks)的医生。两位医生都有受限的执照，但布鲁克斯博士有拉帕格里亚博士没有的东西-有效的DEA注册。

同年晚些时候，这两位医生合作成立了L&Amp；B Healthcare，这是一家没有实体存在的诊所，只有一个处方本，上面有布鲁克斯医生的DEA号码和拉帕格里亚医生的电话号码。拉帕格里亚博士用这块垫子开出了苯二氮卓类药物和舒巴酮的危险组合，这是一种上瘾药物，但本身就是一种具有重大市场价值的阿片类药物。拉帕格里亚医生以300美元的现金在他家，在病人家里，还有一次，在麦当劳的停车场出售这些处方。当联邦执法人员发现L&Amp；B时，他们指控拉帕格里亚博士贩卖毒品和欺诈。他在2018年底承认了这两项重罪，目前正在等待判决。

拉帕格里亚博士与田纳西州医学委员会的第三次接触是在2019年的几个月后，当时他在布鲁克斯博士的纪律听证会上作证，并承认他在L&Amb；中所扮演的角色。他承认，他曾使用布鲁克斯博士的DEA号码来规避自己无法开出麻醉剂的事实。董事会成员发现，这些会面是“交易”，而不是行医。(然而，委员会也允许布鲁克斯保留他的执照。)。

最后，拉帕格里亚博士第四次受到董事会程序的影响。在L&；B和他的联邦认罪之后，在一次决定他驾照命运的听证会上，他再次承认了伪造和定罪。作为回应，董事会恢复了他行医的能力。专家小组赞扬了他对帮助病人的承诺，并为他重新获得全面执照铺平了道路。

听证会结束后，我和拉帕格里亚医生谈过。他对结果很满意。“我今天真正想做的就是把我的驾照从吊销中解脱出来，”他说，“这样我就可以去赚点钱了。”

阿片类药物危机已经夺走了40多万美国人的生命。这场疫情的规模很难掌握，超过了迄今为止在新冠肺炎大流行中死亡的美国人的数倍。2018年，也就是可以获得数据的最近一年，五分之一的美国人开了阿片类药物处方。NPR上周的一项调查发现，根据CDC 5月份发布的一份报告，医生通常无视联邦指导方针，仍在开强力阿片类药物，而不是其他更好的治疗选择。在一些农村县，每年为包括儿童在内的每个居民开出足够的处方来拥有一张处方。

致命的服药过量现在超过了死于车祸或枪支暴力的人数；服药过量是50岁以下美国人的主要死亡原因，几十年来首次降低了美国人的预期寿命。我生活和工作的田纳西州是受影响最严重的州之一，开出的药费在全国排名第三。

随着阿片类药物危机的演变，许多州通过了法律来阻止和惩罚危险的处方。但是，医生执照委员会在是否允许医生继续执业和开处方方面拥有最终决定权，他们正在以与危机范围不符的宽大处理来处理不道德开药的案件。

拉帕格里亚博士的案例不是一种反常现象，而是一种常态。田纳西州的医学委员会遵循全国各地此类委员会的标准操作程序。例如，2017年，密苏里州的医学委员会恢复了一名过度开处方的医生的执照，这名医生五次违反了该委员会自己的命令。同年，当近1000名密苏里州人死于过量服药时，该委员会只追查了少数阿片类药物处方案件；大多数开处方的人都保留了执照。俄亥俄州2018年的一项当地新闻调查显示，七名医生因在该州开处方而被控毒品交易，他们多次收到该州医学委员会的纪律通知，但仍保有执照。去年，弗吉尼亚州的一名医生在三次不同的情况下被吊销-又重新获得-州医生执照后，因开具处方业务而被判处7年监禁。

与此同时，来自DEA的数据显示，美国每年约有100亿片止痛药泛滥，其中大部分药物通过相对较少的药店运输。同样，这些药物的大多数处方可能是由“药厂”的少数医生开的-像布鲁克斯和拉帕格里亚这样的诊所-对处方收取现金，几乎没有医疗的幌子，尽管不可能知道确切的数量，因为各州对待每个医生开了多少药的数据是保密的。但我们确实知道，这些诊所是像奥施康定的制造商普渡制药(Purdue Pharma)这样的公司的好客户。普渡大学在1996年推出了这种药物，随之而来的是20年来被证明非常成功的销售战略：将销售努力集中在普渡大学所说的“超级核心”供应商-即药厂。

具有可怕讽刺意味的是，阿片成瘾者在寻求疼痛治疗时曾是营利性处方的受害者，现在可能会发现自己在寻求成瘾治疗时再次成为营利性处方的受害者。亚伯酮是一种长效鸦片类药物，可以抑制食欲，缓解戒断症状。当给戒毒者开出负责任的处方时，它的舌下纸条可以拯救生命，但它也可能被滥用。一些人说，这种药物带来的快感虽然没有海洛因或奥施康定那么强烈，但也可能是危险的：2018年田纳西州1818例药物过量中有50例涉及Suboxone。

亚伯酮与苯二氮卓类药物联合使用最危险。许多阿片类药物成瘾者也对安定或Xanax等“苯并”上瘾，将这两种药物联合使用会使服药过量的可能性增加五倍。这就是为什么田纳西州的法律要求Suboxone诊所让他们的患者戒掉苯二氮类药物，这可能也是为什么Lapaglia博士将两种药物同时开出的做法引起了DEA的注意。

随着田纳西州在2018年开始关闭过度开药的疼痛诊所，一种新的药厂几乎立即出现：Suboxone诊所。这些诊所可以以常规疼痛诊所无法做到的方式在雷达下运作：联邦法律为寻求成瘾治疗的患者提供特殊的隐私保护，使得田纳西州卫生部在调查不道德处方时很难获得他们的病历。没有这些证据，董事会就不能对经营Suboxone药厂的医生提出投诉。

而且这些诊所可能是有利可图的。拉帕格里亚医生在去年7月的董事会听证会上告诉我，每条舌下牙条在街上的价格是30-50美元，这意味着患者一个月的90条牙条可能会以高达2700美元的价格出售。通常情况下，大约300美元会以预约费的形式返还给开处方的医生，因为一次会面持续的时间大约和开处方的时间一样长。

2018年，当我开始参加许可委员会会议进行我的研究时，田纳西州政府已经对阿片类药物危机保持高度警惕。当时的州长比尔·哈斯拉姆(Bill Haslam)刚刚发起了一项名为“田纳西州在一起”(Tennessee Together)的全面立法回应行动。那年6月，他在该州东部小城市玛丽维尔(Maryville)的一个仪式上签署了这项立法。玛丽维尔位于阿巴拉契亚地区的中心，已经被危机摧毁。(布鲁克斯和拉帕格里亚的合资企业当时正如火如荼地进行着，而且碰巧在镇上有一个邮寄地址。)。

玛丽维尔也是一家名为突破疼痛中心(Breakthrough Pain Center)的药厂的所在地，该中心在2014年的处方导致联邦政府对9家供应商提起诉讼后，变得臭名昭著。除一人外，所有人都认罪，他显然是在等待审判期间自杀的。四年后，当我观察董事会会议时，我目睹了其中一家医疗服务提供者-一位名叫沃尔特·布兰肯希普的医生助理-拿回了他的执照。

几个月过去了，我开始关注类似的纪律决定。这些案例表明，自律可能会严重偏离正轨。即使是在极端过量开药的情况下-通常是为了盈利，有时还有已知的过量死亡人数-董事会成员也不愿对他们的从业者同事施加压力。

在美国，有200多个监管受管制物质处方者的专业牌照委员会，州法律要求几乎所有这些委员会都必须主要由他们负责监管的专业人员组成。它们管理着数以百万计的医疗保健提供者，但人们对它们是如何运作的或其监管的质量知之甚少。

除了向持牌人收取的费用外，这些董事会通常不享有国家资金，导致调查资金不足，可能需要数年时间才能将处方医生绳之以法。病例是由州政府工作人员提起的(在田纳西州，是由卫生部的员工提起的)，但最终的决定者是董事会-一个主要由医生组成的轮换小组，他们必须在繁忙的职业生活中无偿地参加每两个月一次的董事会会议。这些对时间的限制阻碍了调查，而专家小组的搅动破坏了更大的机构记忆将带来的一致性。这些因素的结合导致董事会的决策几乎完全是临时的，而且往往缺乏关键信息。

典型的医学委员会大约有12个席位，由州长任命，州长通常从州专业协会的领导层中抽调人选。董事会成员告诉我，当他们加入时，他们必须“换顶帽子”，因为他们从倡导自己的职业转向保护公众。但即使是最善意的董事会成员也很难抛开专业倡导者的身份。

董事会通常也有一些非专业的“公众”成员，他们往往是州长的熟人或欠政治人情的人。这些公众成员通常没有医学或监管经验，他们在董事会的影响力很弱。田纳西州医学检查委员会的一位公众成员告诉我，在他上任之初，一名医生委员会成员把他拉到一边，说当涉及到纪律病例时，他应该尽可能地“拯救一名医生”。

董事会成员经常提到初级保健提供者的短缺，特别是在农村地区，作为在纪律案件中“拯救”医生的一个原因。但拯救医生往往意味着将最有问题的提供者转移到最脆弱的人群中。

董事会成员敏锐地意识到纪律带来的专业后果。重大制裁往往意味着从业者将失去医院特权，以及购买私人保险的能力。州委员会的纪律可能会导致医生被吊销开受控物质的联邦执照，就像拉帕格里亚博士的情况一样(医生必须获得DEA和他们的州医学委员会的许可才能开出受控物质)。公共医疗保险计划，如医疗补助和医疗保险，也会考虑纪律信息，但对于触发解雇的因素，它们往往比私营保险公司有更高的门槛。

有学科历史的医生的就业机会有限，但并不是没有。例如，在路易斯安那州，州监狱系统中60%的医生受到纪律处分，部分原因是州委员会自己推荐他们在那里就业。但是，大多数有严格纪律记录的医生必须为自己工作，或者为自己或专门从事有现金市场的程序的小诊所工作：肉毒杆菌注射、睾酮疗法、整容手术、医疗减肥、止痛药，而且因为医疗保险没有足够的覆盖范围，所以还必须治疗成瘾。因此，董事会纪律推动了拉帕格里亚博士从医院医生到个体户开方医生的职业转变。

与我交谈过的许多董事会成员向我保证，在我看来纪律较轻的事情实际上是那个医生职业生涯的终结。然而，在实践中，许多医疗提供者继续在医疗行业不那么有声望的劣势领域从事长期的职业生涯。

在田纳西州的农村，医疗提供者稀缺，充足的医疗保险也是如此。在小镇上为付现金的病人当家庭医生可以把食物摆在餐桌上，特别是如果你愿意快速开止痛药的话。例如，保持联邦医疗保险(Medicare)和医疗补助(Medicaid)地位的医生，每次就诊重新开处方可以赚取约50美元，根据法律，这种情况必须每月对受控物质进行。每次只需5到10分钟，这些访问就可以增加一笔坚实的职业收入。

当阿片类药物流行时，这些医生了解到他们可以完全跳过保险，每月向每个疼痛患者收取300美元的现金。在这一点上，董事会纪律完全不再是高薪医疗职业的任何障碍。

1980年，美国医学会提出了一个理解医生过度开药原因的框架。“4D模式”将开过量处方的医生分为四类：受骗的、约会的、残疾的或不诚实的。该模式为执照委员会应该如何处理过度开药的指控提供了一张蓝图。这也有助于建立一种关于过度开药的说法，允许坐在董事会中的医生避免直接指责他们的同事开不安全的处方。

“受骗”的医生是善意的治疗师，他们被寻求毒品的病人操纵，开出更多受管制的药物。埃尔维斯·普雷斯利(Elvis Presley)的医生乔治·尼霍普洛斯(George Nichop Oulos)在田纳西州法医委员会对他的执照采取纪律行动时援引了这一辩护，原因是他在猫王去世前的20个月里给普雷斯利开了1万粒药丸。就在美国医学会提出这一模式的同一年，田纳西州董事会发现尼霍普洛斯医生的处方构成了严重的医疗事故，但董事会一直让他执业，直到1993年才得知他在过渡期间为数百名患者提供了“费尔古德医生”的服务。对于他的过量处方，他说，“我只是太在意了。”

“过时”提供者是那些在正确处方方面接受的培训不足的人，纪律通常涉及处方实践和记录保存方面的持续教育。康复对自己沉迷于酒精或药片的“残疾”医生来说发挥了更大的作用。上瘾在面临纪律的医生中很普遍，尤其是那些被控开药过量的医生。2014年，当医学委员会因拉帕格里亚的州毒品交易指控对他的执照进行纪律处分时，这名医生使用了“残疾”的说法来谈判缓刑，而不是吊销。虽然警方表示，他们在他的家中发现了45夸脱大小的大麻罐、127支大麻烟斗、一台电子秤、一本销售账簿、两支枪，以及包括芬太尼和吗啡在内的大量处方药，但董事会的命令在陈述事实时更加省略。它简单地说，拉帕格里亚博士“拥有大麻和52粒地西泮…。因为他的个人毒瘾。“

作为补救措施，董事会限制了拉帕格里亚博士参加12步会议和频繁药检的执业能力；他遵守了规定，并保留了执照-至少在他被联邦起诉之前是这样。但是拉帕格里亚医生告诉我，这些会议对他没有任何帮助。“我没有问题，”他说。

第四个“D”-不诚实-指的是为了利润或其他不可告人的动机而过度开处方的医生。我看到的许多纪律案例，包括拉帕格里亚博士的案例，都涉及到表明不诚实或犯罪行为的事实。但董事会倾向于抵制“不诚实”医生的说法。

我在研究过程中见到的一些董事会成员质疑，犯罪行为是否与董事会纪律有关。一名董事会成员在重新许可一名因医疗保险欺诈计划而认罪并被判入狱的医生时表示：“我看不出联邦政府就账单问题提出的指控和定罪与我们给他颁发恢复执业执照有什么关系。”

去年，田纳西州立法机构通过了一项法案，以刑事“强制性最低限度”为蓝本，成立了阿片类药物最低纪律特别工作组。法规指示这个特别工作组--每个许可处方者的委员会都有一名成员--为阿片类药物过量开药者设定最低处罚。如果特别工作组在一年内没有做出决定，法规规定了自己的强制性最低限度：失去阿片类药物处方的权力五年。

州参议员Ferrell Haile在就该法案举行的听证会上明确表示，该法案应被解读为警告.“我们期待董事会开始本着善意行事，”他说.。“如果你想在这些董事会任职，我们希望受到纪律处分。这就是你去那里的目的。“然而，特别工作组决定了一项规则，除了最严重的重复违规者之外，所有人都会在六个月内重新开处方。

在另一次试图控制董事会的行动中，该州卫生部对诺克斯维尔比尔登健康协会(Bearden Health Associates)的护士克里斯蒂娜·柯林斯(Christina Collins)的纪律裁决提出上诉。比尔登健康协会是一家诊所，至少有五项董事会命令与过度开处方有关。护士柯林斯每天给一个病人开51片；另一个病人因服药过量住院后，她给他增加了三倍的吗啡剂量。该部门将护士委员会的纪律描述为“一记耳光”，这相当于对继续教育的谴责和命令。听取上诉的州法官对此表示同意，但在没有直接领取或限制执照的权力的情况下，他所能做的就是在已经让她重新开业的同一个委员会面前下令重审。

该州对董事会的最公开谴责是间接的。田纳西州和俄克拉何马州和俄亥俄州一样，已经对普渡提起了一起备受瞩目的高风险诉讼，指控该公司欺诈性地直接向药厂处方者销售奥施康定(Oxycontin)等令人上瘾的药物。田纳西州的起诉书辩称，普渡未能遵守其在2007年和解协议中的承诺，即将识别过度开处方的人，并将他们列入请勿打电话名单。对于几家供应商来说，田纳西州的起诉书认为，董事会纪律措施的历史-没有取消处方权-是一个危险信号，普渡应该认识到这是过度压力的迹象。

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