精神病学的演变

现代精神病学似乎停滞不前，需要更好的治疗和实质性的理论框架。进化论有可能重振这一领域。

这个问题既没有令人满意的答案，也非常重要。在这里，我们将考虑精神病学一个多世纪来未能解释精神障碍的一些特征，然后回顾一个理论框架，该框架承诺以一种不仅科学合理，而且是解放的方式来解释这些情况。我们讨论的框架是进化精神病学，它的基本思路很简单：如果我们用进化论来解释生物学，那么我们就应该用进化论来解释精神障碍。如果进化得到适当的关注，并融入主流精神病学，我们将开启一个认识和治疗精神疾病的新纪元。

精神病学不仅是一种有着曲折过去的做法，甚至在人们的记忆中也犯下了恐怖的罪行：成人和儿童疯狂切除脑叶；故意诱导精神分裂症患者出现昏迷，产生严重的抽搐、痉挛和垂涎三尺，以至于一位精神病学家报告了病房里的这一场景，就像艺术家古斯塔夫·多尔(Gustave Dore)对地狱的描绘一样；以及对同性恋的广泛妖魔化，在性幻灯片中用令人恶心的药物电击和注射同性恋者是正当的。

几十年来，治疗方面的进步更多地来自于摒弃旧的和有害的做法，而不是新做法的开始。随着人们慢慢认识到触电和恶心都是不道德和无效的，我们现在只剩下不可靠和疗效平平的心理疗法和药物。数百亿美元和几十年的研究几乎没有带来新的发现。许多药物开发人员现在已经离开精神病学，转向更容易理解和化学上更灵活的身体状况，而不是精神状况。国家心理健康研究的领导者对进展如此之少表示失望。一些研究表明，精神疾病的负担甚至可能在恶化，而不是减轻。

精神疗法从来都不是一种理论-精神病学家总是用一些学派来证明他们的治疗是合理的：弗洛伊德的精神动力学理论将其归咎于幼儿和潜意识的冲动；行为主义证明了应用疼痛来试图并训练人们摆脱错误思维的合理性；最近，化学失衡理论被用来为药物做广告，尽管简单的多巴胺和血清素功能障碍的说法在学术界早已被驳斥。遗传学和神经科学的最新进展提供了更多的证据和复杂性，但没有有希望的新理论。今天的精神病学可以被认为是一门处于危机中的学科，之所以能幸存下来，只是因为心理和药物治疗对某些人，有时是有效的，所以我们仍然需要它们。这条路为精神病学理论中的新范式敞开了大门。

1859年，查尔斯·达尔文在他的第一版“物种起源”的结束语中预言：“在遥远的未来，我看到了更重要的研究的广阔领域。心理学将建立在一个新的基础上，即通过分级获得每一种精神力量和能力的必要基础。人类的起源和他的历史将会被照亮。“。

达尔文的预言在他写作大约100年后出现在心理学上。现在，进化心理学已经成为公众讨论和学术研究的共同参照点。进化精神病学是后期的追随者，与进化医学一起兴起于20世纪的最后几年，其基础性工作归功于兰道夫·内斯、乔治·威廉姆斯、约翰·普莱斯等人。

自然选择进化是生物学的元理论，将所有物种和所有生物形式联系在一起。不断的生物变异、繁殖和在形式之间选择的过程导致了种群的进化，解释了我们身体和大脑的形式。因此，按照进化医学和精神病学的逻辑，进化论也应该被用来解释为什么我们的身心容易受到紊乱和疾病的影响。所有的生物学都是进化的，精神病学也是生物学的，因此精神病学应该从进化的角度来理解。从这个意义上讲，在理解精神障碍方面缺乏进展是有意义的，因为主流精神病学一直忽视了生物学中的关键理论。

虽然进化精神病学的基本原理已经被定义，重要的著作已经出版，但还没有专门的进化精神病学大学系或期刊。2016年，英国皇家精神病学学院进化精神病学特别兴趣小组(EPSIG)成立了第一个值得注意的致力于进化精神病学的机构小组。这种缓慢的起步和漫长的积累并没有阻止进化精神病学家相信，在越来越遥远的未来，这一理论范式将被认为是真正开始解释精神障碍的途径。

进化精神病学的一个独特优势是它能够根据进化的功能障碍概念来定义疾病和障碍。目前的精神障碍诊断和统计手册(DSM)是美国精神病学协会(APA)的手册，它将精神障碍定义为功能障碍，但随后没有具体说明这是什么意思。这就允许了明显的非科学活动。最著名的是，1973年，在同性恋权利抗议者冲进APA会议，精神病学家戴上匿名头巾，向他们的一群同伴公开自己的同性恋身份，国家进步价值观变得有点太响亮，不容忽视，APA呼吁投票重新考虑同性恋作为精神障碍的地位。以58%的多数票，它被取消了。

投票决定一种疾病是否是一种疾病并不是成熟科学的标志，然而直到今天，仅仅是共识本身就是精神是否被认为是无序的决定性因素。今天使用的常用处方障碍标签，如边缘性人格障碍，由于十几名左右精神病学家的投票而被纳入DSM-III，其标准主要基于20世纪70年代经验证据较差的单一综述论文-甚至该论文的作者也希望在成为正典的一部分之前得到更多证据的支持。在最新版本的DSM-5中，提出了“网络游戏障碍”的建议，通过将在线游戏(但特别是将线下游戏排除在外)与毒品和赌博成瘾进行比较，证明了这一点是合理的。自那以后，一个国际财团投票澄清了它的特点。谢天谢地，进化精神病学可以取代这条秩序和无序之间的模糊界限。

与简单描述事物的物理和化学不同，生物过程可以被有意义地认为是起作用还是失灵。进化出的生物学特征是为了增加繁殖成功率--这就是它们的功能。眼睛是进化来看东西的，所以看不见的眼睛是有功能障碍的。心理和生理特征为我们的祖先提供了生殖成功的功能，而当这一功能失效或中断时，就会出现功能障碍。然后，精神障碍可以被定义为有害的精神功能障碍。

这种对功能的分析不可避免地是历史的(它涉及祖先的进化功能，而不是现代功能)，因此在许多情况下很难确定，特别是在心理学中，而且由于基因漂移的随机过程的可能性而变得复杂。然而，这种对进化功能的引用是通过客观的生物过程来定义功能的唯一方式，而不是仅仅依赖主观规范和文化价值观-或者实际上是投票。

继这一独特的理论力量之后，进化医学和精神病学方面的工作确定了我们定义为(身体或精神)紊乱或疾病的六个原因，为什么我们定义的疾病或疾病在进化的生物中持续存在：

选择是为了繁殖成功，而不是为了健康，所以如果它们允许我们更成功地繁殖，我们就可以以令人衰弱的方式进化。

在这六个原因中，重要的是要注意，后四个原因是现代运作的结果，而不是功能失调的过程。认为自然选择只会鼓励完美健康的想法是错误的。进化完全有可能引导我们的身体和大脑进入我们现在诊断和治疗为紊乱或疾病的状态。

进化精神病学的工作已经通过进化框架考虑了抑郁、焦虑、ADHD、强迫症、进食障碍、物质使用障碍、精神分裂症、精神病和更多的障碍。有几种可以解释为与适应有关的心理倾向，这对我们狩猎采集的祖先是有利的。

例如，有些是不匹配的心理系统，在现代环境中暴露在过度刺激下，成为发达国家虐待、破坏和过早死亡的最大原因。酗酒和滥用药物操纵了自然的化学途径，这是出于进化上的有利原因而存在的；暴饮暴食导致的肥胖是由对甜食和高脂肪食物的自然欲望造成的；赌博成瘾很可能与不断寻找稀缺的高卡路里食物和其他有风险但有回报的努力的历史有关。

事实上，几乎所有的心理障碍都存在于与正常相融合的光谱上，这一事实对于简单的功能障碍解释是有问题的。单一障碍标签中的不同病因增加了复杂性，进化精神病学使我们能够解析出这一点。以自闭症谱系障碍(ASD)为例，这是一个引发公众和学术冲突的话题。神经多样性倡导者认为，自闭症应该被视为一种区别，而不是一种疾病，阴谋论者指责疫苗接种导致自闭症患病率急剧上升，伪科学医生开出了涉及摄入重金属或漂白剂的“治疗”处方。自闭症儿童的父母感到困惑，容易受到错误信息的影响，这可能与自闭症谱系广泛，以及对自闭症的解释缺乏科学共识有关。从系统的、循证的、进化论的角度看待自闭症可能有助于结束这些争议。

ASD的诊断需要两个共同出现的标准：社交沟通和社会互动缺陷，同时存在受限的、重复的行为、兴趣或活动模式。然而，这些都是松散定义的。社交缺陷从完全非语言到不能解读面部表情或理解讽刺，不一而足。受限制的行为可能从一个人对火车的特殊兴趣，到另一个人在心烦意乱时持续、不受控制地将头撞向墙壁和硬物。这些巨大的个体差异导致了自闭症社区中的一句口头禅：“如果你遇到了一个自闭症患者，你就遇到了一个自闭症患者”。然而，进化精神病学可以根据功能障碍或功能不匹配将这些差异分类，并开始了解这些差异的频谱。

调查最严重残疾的自闭症患者，你几乎总是会发现破坏性的基因突变或早期生活创伤，如胎儿酒精综合症。这些都是明显的生物功能障碍的案例。另一方面，残疾程度较轻的个体(曾经被称为阿斯伯格氏症或“高功能”者)没有表现出那些功能障碍的生物学迹象，而是显示出我们期望从功能适应中获得的证据：相关基因是常见的和复杂的，大脑差异是微妙的，当这些特征被保证会影响生殖时，这些特征就出现在生命的早期，而且发病率足够高，以至于在邓巴大小的狩猎采集社会群体中，每150人中至少有一个人会表现出同样的特征--在这种情况下，我们的祖先中的每一个人都会知道一个自闭症患者。这些生物迹象是我们期望从适应中看到的，而不是功能障碍。我们要问的问题是自闭症的功能可能是什么。

从心理学上讲，自闭症患者通常在智力、记忆力和知觉方面表现出不同寻常的能力，特别是在他们特别感兴趣或痴迷的领域。一位人类学家曾经在西伯利亚偶然发现一位驯鹿牧民，他独自露营，独自进食，选择与他们的小游牧群体的其他成员保持距离，但他能列出2600头驯鹿的名字、病史、血统等。研究人员已经确认，这可能是自闭症思维在群体生存中发挥关键作用的一个可能案例。在人类文明诞生中起到关键作用的技术，如油灯、多组件工具、星图、磨石和火炉，也都被认为是自闭症患者喜欢的东西。当你的头脑非常有用时，社交怪癖是可以原谅的，所以这份能力档案解释了为什么这些自闭症病例会进化。自闭症患者在成为我们狩猎采集祖先的目标和系统专家时，牺牲了社会上的细微差别作为权衡。这些人可以在现代世界的技术和科学努力中脱颖而出。

值得注意的是，这个关于功能的故事，只是设想

理论上的清晰并不一定有助于治疗的改进，但进化精神病学的解释可以立即改善生活的一种方式是通过改变耻辱，基本上没有经济成本。对一种疾病的因果解释会影响它的污名。相信抑郁症的化学失衡理论的人在被诊断为抑郁症时更感到绝望；相信精神病的遗传和神经原因的人比相信精神疾病是由压力造成的人更容易对精神病个体贴上污名。反过来，对一种疾病的进化论解释不可避免地改变了这种疾病的认知。这种观念转变的全部影响还有待观察，当然也将取决于具体情况和具体解释。例如，精神变态可能不会被解释为一种作弊策略，这在理论上对群体中的某一部分是最优的。

对一种疾病的非功能解释并不意味着不需要治疗。精神病学一直在定义基于虚弱的障碍，这意味着治疗是合理的，即使这种障碍不是生物功能障碍。避孕药和止痛药是现代社会最伟大的药物之一，尽管排卵和疼痛是自然进化的功能。进化精神病学的引入并不会试图剥夺个人改善生活的药物，也不会改变我们关于谁应该得到帮助的价值观，但它将不可避免地影响我们对如何帮助的看法-例如鼓励确诊的个人利用他们的经验来支持其他正在挣扎的人，以及采用以药物为中心而不是以疾病为中心的药物模式。

进化精神病学对研究方向意味着什么？在过去30年左右的时间里，精神健康研究的巨大希望(和资金)一直寄托在神经科学和遗传学上。疾病被认为是存在的，任务是发现其根本原因，就像我们发现引起感染的病毒或导致糖尿病的胰岛素缺乏一样。这反映了一种过度关注进化论思维的研究人员将其区分为近因而不是终极原因。

神经科学可以发现与疾病相关的大脑差异，但一旦发现了接近的大脑差异，它的存在仍然需要解释：这需要参考进化的最终原因。基因研究发现了导致精神障碍倾向的基因，然而这些基因的存在需要依次解释。这些直接原因很重要，可以用来提供我们的进化论，但它们本身从来不是可解释的。认识到从进化的角度思考的必要性，这些领域可以将重点从寻求死胡同转移开来。神经学家可以专门致力于识别真正的进化功能障碍的迹象，遗传学家可以研究分析技术来辨别特征选择的历史。指导新疗法研究的理论可以在不假设存在特定的功能障碍的情况下开始，而这种功能障碍需要有针对性。进展将是缓慢而稳定的，但最终将转向正确的方向。

事实上，进化精神病学建立在一个简单的原则上，即如果进化解释生物学，进化就可以解释精神病学，这给所有相信进化精神病学的人带来了对未来的希望。进化生物学家花了几十年的时间发展出一种理论基础，现在可以用来解释精神障碍。流行病学、神经科学和遗传学的研究人员一直在收集证据，现在这些证据开始有意义了。托马斯·库恩(Thomas Kuhn)指出，当当前范式陷入危机，一个新的、更优越的范式被提出时，一场科学革命就会发生。目前的精神病学是处于危机中的范式，而进化精神病学似乎是唯一合适的替代品。精神病学的理论可以与生物学的理论相一致，诊断手册可以因为新的证据而被编写和重写，而不是改变共识。与以前的任何科学范式转变不同，这将对人类福祉产生立竿见影的影响。数十年来不断恶化的心理健康和徒劳的理论可以停止。假以时日，省下来的钱将以万亿计，帮助的人将以数十亿计。如果进化精神病学得到应有的重视，我们可能会非常接近这一现实。