维生素D大错特错(2017)

1希腊雅典大学医学院阿提康大学医院儿科内分泌科第三科，希腊雅典。

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自2006年以来，芬兰的1型糖尿病一直处于平稳状态，在当局决定用胆钙化醇强化膳食奶制品后又有所下降。维生素D在先天免疫和获得性免疫中的作用至关重要。维生素D推荐膳食摄入量的估算最近发现一个统计错误，在对医学研究所使用的数据的正确分析中，发现97.5%的人需要8895IU/d才能达到≥50nmol/L。另一项研究证实，达到75nmol/L需要6201IU/d，达到100nmol/L需要9122IU/d。对1966年至2013年发表的研究进行的最大规模的荟萃分析表明，25-羟基维生素D水平和Lt；75nmol/L可能太低，不安全，而且与更高的全因死亡率相关，打破了之前假定的与维生素D水平相关的死亡率U型曲线。由于在血清维生素D水平为100nmol/L的情况下，所有疾病的死亡率降低到1.0nmol/L，我们呼吁公共卫生当局考虑将内分泌协会专家委员会建议的至少四分之三的水平指定为安全的最高可耐受日摄入量≥。这可能会导致推荐强化配方奶粉给1岁的儿童1000 IU，6个月以上的母乳喂养儿童1500 IU，1岁的儿童3000 IU，以及之后的年轻人约8000 IU。迫切需要采取行动保护全球人口免受维生素D缺乏的影响。

1型糖尿病(T1D)的发病率每20年翻一番。在芬兰，推荐的每日维生素D补充量从1964年的4000-5000国际单位逐渐减少到1992年的400国际单位。同时，T1D在1-4岁组增加了350%，在5-9岁组增加了100%，在10-14岁组增加了50%[]。然而，自2006年以来，在当局决定在所有膳食奶制品中添加胆钙素[]后，血清25-羟基维生素D(25[OH]D)水平上升，T1D趋于平稳，并有所下降。此外，全球范围内紫外线(UV)-B光和维生素D状态与T1D和多发性硬化症的关联现在非常明显。

维生素D在先天免疫和获得性免疫中的作用至关重要。研究表明，人自身反应性T细胞与树突状细胞相互作用时的重定向可以被1，25-二羟基维生素D3[]的类似物调节。在最近一次题为“1型糖尿病的细胞疗法”的全体会议上，巴特·O·罗普(Bart O.Roep)宣布2016年启动人体一期临床试验，方案如下：从患者外周血中分离树突状细胞，用骨化三醇培养，然后重新注射到腹部皮内位置，以“教导”其余免疫细胞不再攻击β-细胞。该会议结束了2016年在巴黎举行的欧洲儿科内分泌学学会会议。在一项大型出生队列研究中，每天服用2000IU的胆钙化醇可使T1D发病率降低78%[]。此外，口服骨化三醇可使T1D自身抗体“阴性”。维生素D水平和GT；100nmol/L(40 ng/mL，转换系数×2.5)通过下调内质网压力和清道夫受体A1[来抑制巨噬细胞的粘附和迁移，从而改善胰岛素分泌[]并防止β细胞的破坏。

Veugelers和Ekwaru[]对医学研究所使用的数据进行了正确的重新分析，证明97.5%的人需要8895IU/d才能达到≥50nmol/L的值。[]证实了这一发现，报告称，需要6201IU/d才能达到内分泌学会的建议，即75nmol/L和9122IU/d才能达到100nmol/L。

Garland等人。[]发表了有史以来最大规模的荟萃分析，对1966年1月1日至2013年1月15日发表的涉及与血清25(OH)D相关的全原因死亡率的所有研究进行了荟萃分析，显示25(OH)D水平和75nmol/L可能太低而不安全，并与更高的全原因死亡率相关，打破了此前一直假设的维生素D水平和死亡率的U型曲线。

由于血清维生素D水平为100nmol/L时，所有疾病(自身免疫性疾病、代谢综合征、2型糖尿病、癌症)的死亡风险降至1.0nmol/L[]，我们呼吁所有负责的公共卫生当局考虑指定为推荐膳食供给量(即，每日平均摄入量≥)。

因为达到100nmol/L[]需要10000IU/d，除了维生素D过敏的个体，而且没有证据表明与血清25(OH)D水平和lt相关的不良反应；当然，我们建议的剂量可以达到75nmol/L或最好是100nmol/L。当然，这些建议的剂量可以根据饮食和阳光暴晒的习惯和国家的纬度进行个性化调整，也可以根据体重指数、年龄和肤色进行调整，肥胖、老年人和皮肤黝黑的人需要更高的剂量，因此，我们建议的剂量可以达到75nmol/L或更好地达到100nmol/L的水平，当然，这些建议的剂量也可以根据饮食和阳光照射的习惯以及国家的纬度来调整，也可以根据体重指数、年龄和肤色来调整，其中肥胖、老年人和皮肤黝黑的人需要更高的剂量，我们建议的剂量可以达到75nmol/L或更好地达到100nmol/L左右的水平。

我们的维生素D储备中只有20%来自饮食。剩下的80%预计将由太阳的UV-B在我们的皮肤中产生。与20世纪60年代建议避免佝偻病的4000至5000 IU/d的建议形成对比的是，我们今天的饮食中缺乏野鱼(维生素D含量高出10倍)、野蛋和新鲜牛奶。孩子们在玩耍，人们整天在室内工作，强大的防晒化妆品被用来预防黑色素瘤。即使是像希腊这样阳光充足的国家，维生素D缺乏症的患病率也很高，因为从秋季到春季的太阳光角度不会导致在通常的阳光照射下产生足够的维生素D。

由于维生素D的目标设定为100nmol/L，补充剂的剂量、频率和持续时间将是致力于优化其营养状况的健康受试者的重要因素。由于维生素D的血清水平取决于饮食摄入量(20%)和阳光暴露量(80%)，一个实际的方法是建议至少服用内分泌协会建议的最高耐受量的四分之三作为全年补充剂，除非是在度假时进行日光浴。这可以转化为，例如，1000国际单位的儿童<；1岁的强化配方奶粉，1500国际单位为大于6个月谁是母乳喂养，3000国际单位的儿童>；更重要的是，根据内分泌学会的临床实践指南，6个月以下的婴儿每天服用1000IU，6个月至1岁的婴儿每天1500IU，1-3岁的儿童每天2500IU，4-8岁的儿童每天3000IU，8岁以上的每个人每天4000IU，而不需要医疗监督，这样就可以安全地给予维生素D的剂量，而不需要医疗监督，仅是为了防止维生素D缺乏症，1-3岁的儿童为2500IU/d，4-8岁的儿童为3000IU/d，8岁以上的儿童为4000IU/d，更重要的是，根据内分泌学会的临床实践指南，仅为了防止维生素D缺乏，就可以安全地给6个月以下的婴儿服用1000IU/d，6个月至1岁的婴儿每天1500 IU/d，4-8岁的儿童每天3000 IU/d。而纠正维生素D缺乏症可能需要更高的剂量。

这样的策略依赖于孕妇和哺乳期妇女的充足补充，以及在血清转换为自身免疫目标之前及时补充每个新生儿。除了骨骼健康方面的明显改善外，对个人总体健康状况的好处还不能完全预测，但考虑到维生素D缺乏对代谢综合征本身的影响，很可能比预期的要大得多。维生素D状况的改善可能有助于减轻代谢综合征和潜在后续健康状况(包括2型糖尿病和心血管疾病)的公共健康负担。

不幸的是，药物花了很长时间才意识到维生素D不仅仅是一种预防佝偻病的维生素。为此，400-600IU/d可能就足够了。然而，我们今天知道维生素D是一种强大的核受体激活激素，对免疫系统至关重要。根据上述可获得的数据，建议的剂量可能足以将维生素D水平维持在75-100nmol/L左右或以上，几乎没有毒性风险。不可否认，需要进一步的研究来阐明维生素D的最佳补充，尽管还不确定普遍推荐的膳食摄入量是否可行。与此同时，迫切需要采取行动保护全球人口免受维生素D缺乏带来的威胁。

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