我们需要不止一种疫苗才能战胜大流行

周一，跨国制药公司辉瑞(Pfizer)的一份新闻稿为新冠肺炎疫情的持续苦难注入了难得的希望之火。是的，美国的新感染率达到了历史最高水平，而且，是的，世界各地的城市和州都在重新开放。但辉瑞公司表示，其大规模临床试验的结果表明，其针对这种疾病的疫苗有效，而且效果良好。这份新闻稿吹捧“疫苗有效率超过90%”，并宣布该公司打算寻求美国食品和药物管理局(US Food And Drug Administration)的授权，开始为人们注射疫苗。该公司准备今年生产5000万剂，2021年生产13亿剂。

这是一丝希望，但它正坐在一桶冷水下，准备倾泻而出。辉瑞公司的疫苗很挑剔，很难制造、运输和交付。由于迫切的需求，它甚至在可获得之前就已经供不应求--13亿剂比世界所需的少了数十亿剂。新闻稿没有经过同行评议的科学，也缺乏疫苗如何作用以及对谁有效的关键细节。一些分析人士认为，即使是这种疫苗存在这一简单事实，也可能危及未来可能更好的疫苗的测试和成功，这是一种不完美的疫苗是好的敌人的情况。

在余烬完全熄灭之前，这里有一个理论：不。辉瑞疫苗的不完美使它成为一个完美的原动力，因为如果它像该公司所说的那样起作用，它现在就会帮助人们，以后需要研究更多、更好、不同的疫苗。所有关于辉瑞疫苗的无人知晓的事情意味着大门是敞开的。非营利组织人类疫苗项目(Human Vaccines Project)总裁兼首席执行官韦恩·科夫(Wayne Koff)说：“无论它的效果是否持久，是否对老年人有效，是否存在安全问题、冷链问题，以及获得疫苗的能力，所有这些都表明需要一些疫苗。”

辉瑞与一家名为BioNTech的较小公司合作，很快就开始了这项工作，而且没有美国翘曲速度行动计划(Operation Warp Speed Program)的资金，该计划为其他制药公司的试验提供了资金。这种疫苗(就像现代那公司生产的另一种候选疫苗一样)实际上是一种名为信使rna的定制遗传物质；给人们服用，这种rna就像生物软件一样，教细胞在导致新冠肺炎的病毒的外层制造“尖峰”蛋白。然后，这些人的免疫系统学会识别和攻击这种尖峰，这使他们有能力对抗病毒。这是一个很酷的想法，正如我的同事梅根·莫尔特尼(Megan Molteni)所写的那样，它可能会改变疫苗和传染病的未来。

但这是第一个基因疫苗，结果却是一片珍贵的小雪花。辉瑞的疫苗必须在零下80摄氏度以下的超低温下储存和运输--它可以在更高但仍然非常寒冷的条件下保存几天。它还需要能够承受冰冻温度的特殊玻璃制成的瓶子。(实际上，这是巧妙的--关键是玻璃中的硼含量很低，这与著名的耐温度变化的派瑞克斯玻璃正好相反，后者是硼和二氧化硅的混合物。玻璃制造商康宁(Corning)与政府签订了一份价值2.04亿美元的合同来制造这种玻璃，并在5月份达成了一项协议，将其提供给辉瑞(Pfizer)。他们是否能赚到足够的钱是个棘手的问题。)。

所有这些运输和冷冻都需要一定的技术水平，至少就目前而言，这些技术主要存在于医院和实验室，这给农村地区和发展中国家带来了重大的后勤挑战。这些就是科夫提到的“冷链”问题，即冷藏运输问题。(一种关键的埃博拉疫苗也需要同样的冷藏，工程师们加紧研发了专门的冷却器，将其运送到西非--但那是一场大流行，影响的是数万人，而不是数十亿人，自那以后，制造冷却器的人已经退出了冷链创新游戏。)。

这些后勤挑战和疫苗的总体短缺将进一步限制谁最先接种疫苗。辉瑞公司的一位发言人说，该公司已经建立了自己的配送中心、冰柜和专门的海运集装箱网络。与此同时，任何疫苗接种计划的第一阶段都可能包括向医护人员和急救人员提供疫苗，这类人更容易进入实际拥有这种药物的地方，而且可能更有可能回来接种辉瑞疫苗所需的第二针。美国卫生系统药剂师协会(American Society of Health-System Pharmacists)负责临床指南和质量改进的高级主管安娜·莱格瑞德·多普(Anna Legry Dorp)说：“我们了解到，辉瑞有一个在全美进行临床试验的地点网络。”多普说她理解

好的。因此，至少有一组弱点可能也是一种优势。其他一些人也可能会这么做。“我们可能会想出如何在短期内解决冷链问题，就因为我在美国看到的经济成本估计高达数万亿美元。”东北大学研究疾病传播的数学流行病学家萨姆·斯卡皮诺(Sam Scarpino)说，从长远来看，在美国和全球范围内，气温必须达到零下70度几乎是不可能的。“随着疫苗从第三阶段扩大到在1亿人中注射，再到10亿人注射，我们将继续发现更多关于疫苗的信息--无论结果是不是疫苗还需要其他东西，以及其他东西是否仍在研发中。”

斯卡皮诺的意思是，辉瑞疫苗可能足够好，可以开始治愈世界，但还不够好，不足以完成这项工作。辉瑞承诺对结果进行同行评审，详细说明结果，但目前这只是一份新闻稿，它遗漏了很多内容。(通过新闻稿获取科学从来都不是理想的。)。辉瑞和FDA顶住了非同寻常的政治压力，放弃了不包含潜在副作用的快速数据发布，但新闻稿没有说明疫苗在不同的人口群体(最突出的是儿童、成年人和老年人)中显示出不同的保护水平，还是存在更长期的安全问题。

怎么可能呢？这种疫苗太新了，而且在亚群中研究疫苗效力是出了名的困难。但政策制定者将需要这些数据，因为他们将不得不决定如何部署有限的供应。如果他们知道一种疫苗对老年人更好，这有助于告诉他们应该把疫苗送到哪里-而且疫苗肯定会有不同的技能集。

首先，他们总体上会受到不同程度的保护。辉瑞的这项研究覆盖了43,538人，其中38,955人获得了所需的两剂疫苗。该公司只报道了94例新冠肺炎的病例。(据推测，更多的感染者属于安慰剂组，他们没有接种真正的疫苗；释放没有给出确切的数字。)。但情况可能并不是这样，未接种疫苗的人感染这种疾病的人数是接种疫苗的人的九倍；这些数字根据每组的人数而有所不同。这个数学模型应该包括一个被称为置信区间的可能性统计范围。这在某种程度上是同样的数据可以解释的可能答案。可信区间越小，研究人员对一个数字的把握就越大。

人们会想要这些疫苗，因为它们会让比较疫苗变得更容易。莫迪纳的发言人发表了一份声明，称他们也即将公布他们的初始数据。如果他们说他们的疗效高于90%呢？在没有可信区间的情况下，摩德纳的药物似乎比辉瑞的更好。但如果这两种药物的可信区间重叠，人们就会知道它们实际上在疗效上更接近。“如果莫德纳的支持率达到93%，那么现在我们必须解除这方面的信息。”这些数字是一样的吗？它们有什么不同吗？“。纪念斯隆·凯特琳癌症中心卫生政策与结果中心和药品定价实验室主任彼得·巴赫说。“当然，这是一个很大的影响。这是毋庸置疑的。但因为实际数字很小，所以非常不稳定。“。当其他疫苗问世时，可信区间将使以后的公共卫生信息传递变得更容易-特别是因为没有人真正地将这些疫苗进行面对面的比较。

比较只有在事实发生后才会发生，几乎是推论的。“很难进行正面比较，部分原因是没有人感兴趣。密歇根大学公共卫生学院的流行病学家、FDA疫苗及相关生物制品委员会主席阿诺德·蒙托表示，除非这些公司看到商业优势，否则他们不会这么做。“这些信息将来自疫苗使用后的观察性研究。”

在蒙托担任主席的FDA疫苗委员会10月份的一次会议上，他担心过早披露任何一家公司的数据可能会诱使研究参与者退出。当志愿者同意参与试验时，他们通常有权离开研究，并查明他们是接种了疫苗还是服用了安慰剂。一旦一项研究似乎奏效了，每项研究中的每个人都可能想要去拿到它--破坏所有其他正在进行的工作。蒙托现在表示，他对此不那么担心了。蒙托说：“这可能都是没有意义的，因为试验规模很大。”“如果人们真的退出了，从有效性和安全性的长期研究来看，这可能真的无关紧要。”

事实上，在某些解释中，拥有一种有效的疫苗可能意味着，从道德上讲，其他公司不能一直测试他们的疫苗。

人们需要疫苗来做不同的事情--在老人或孩子身上更好地发挥作用，或者延缓不同的症状。辉瑞的终点，也就是他们实际研究的东西，是不良的副作用(他们没有看到)，以及缺乏轻微的症状或疾病。这看起来不错，但这并不是事情的全部。“这与出现严重到需要医疗救治的症状有什么关系？”住院治疗？死亡率？长途旅行的症状？“。Llew Keltner问道，他是一位药物开发专家，也是一家医疗保健战略咨询公司Eistat的首席执行官。“如果我们以9比1的比例防止住院、防止死亡和预防长途疾病？”哦，天哪，这几乎是个奇迹。“。没有人知道这是否是辉瑞疫苗的作用。

就此而言，一种效力较低但只需要一剂的疫苗可能会更好。拍两张照片并不好玩，它需要一个信息基础设施来跟踪谁拍了什么，什么时候拍。一枪就能让一切变得更容易，即使它的效果稍差一些。巴赫说：“也许我们在药效上有所降低，但辉瑞和现代那在现实世界中的真正药效会受到阻碍，因为很难让人们回归。”

因此，这也是辉瑞疫苗将鼓励而不是阻碍竞争对手发展的另一个原因。可以说，市场并不是一成不变的。关于任何疫苗的两个关键信息还无法获得-它的保护期有多长，以及它是否不仅防止了疾病，而且还防止了疾病在人与人之间的实际传播。“一开始我并不担心长期的保护措施，因为我们要应对一场大流行。但我认为，考虑到病毒不会消失的事实，保护期将是非常重要的。“蒙托说。“我已经接触过许多疫苗的推出，问题总是，这是终生保护吗？”在时间流逝之前，我们永远不会知道答案。这种情况很难发现，不同疫苗的情况也会有所不同。“。

如果疫苗不能阻止传播，这也可能为其他候选疫苗打开一扇大门。一种在预防疾病方面90%有效的疫苗，再加上所有熟悉的公共卫生“非药物干预”--口罩、疏远、检测和接触者追踪--可能足以让美国在夏末回到一个新的常态。但这并不足以让美国公民去任何没有接种疫苗的地方旅行。在那些地方，接种疫苗的人接触到这种疾病并能够传播它，只是一个没有症状的超级传播者。“就了解疫苗的流行病学后果而言，我们还不清楚。更长期的健康后果，我们不得而知。“斯卡皮诺说。“这实际上阻止传播的程度将决定我们将不得不采取何种非药物干预措施。”

即使辉瑞获得了某种形式的授权，开始给人们注射疫苗(看起来很有可能)，世界仍然需要其他新冠肺炎疫苗。“这就是我们的目标，不要把所有的鸡蛋都放在一个篮子里。从很多方面来说，这是一个值得讨论的问题--市场将如何吸收许多候选疫苗。这在医疗保健领域并不新鲜。“多普说。“目前，还没有足够的信息可以提供任何形式的信息来说明这一点。现在，人们只是想要接种一种有效的疫苗。“。即使冷水倾泻在希望的余烬中，它也会继续燃烧。

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