精神疾病的本体论：分类法

如果某种事物能够客观地划分为不同的组，则它是绝对的。例如，考虑人类和兔子。如果我们将一个包含一些人和一些兔子的混合组，并沿一些变量（例如体重）绘制图形，则可能看起来像这样：

有一个明显的大群大约3磅（平均兔子的体重），另一个大约140磅（平均人类的体重）。这里没有很多巧妙的方法。如果我们使用其他一些可图形化的变量-高度，寿命，智商-我们可能会得到类似的结果。

也许世界上最大的兔子比最小的人类还大。这并不意味着它们不是两个明显的类别。这仅表示它们是两个明显的类别，并且重叠很小。它发生了。

如果我们想变得聪明，我们可以创建一个多元的距离度量，该度量将体重，身高，寿命，智商以及其他许多人类和兔子可能不同的方式结合在一起，形成一个0 – 1变量，其中0是“大多数兔子”而1是“最人道的”。这些分数可能根本不会重叠-如果能做到，那就意味着有些人比兔子更像兔子，这真是令人惊讶。但是，即使这是真的，也不会改变人类和兔子完全不同的基本发现。或者换种说法，有一个基本的隐藏生成器，在人与兔子之间产生差异（在这种情况下，是物种差异）。

相比之下，如果某事物只是一个频谱，并且没有明显的位置将其分为不同的组，那么它就是维的。例如，考虑高个子人与矮个子人。我们以总体的横截面为例，并按高度绘制它们的图，它可能看起来像这样：

没有清楚的地方矮个子停下来，高个子开始。有些人比其他人高一点，有些人则更高，依此类推，直到您来到姚明。

这并不意味着“身高不存在”或“身高只是一种社会建构”或类似的意思。这甚至不意味着您无法明智地谈论“高个子”与“矮个子”。这只是意味着自然不会立即为您提供两个不同的类别，并且介于两者之间是自然的分界点。

那些容易理解的身体疾病呢？流感是非常明确的-无论您感染了流感病毒，还是没有。但是，假设我们没有任何可用的高科技流感测试。相反，我们必须询问人们是否有各种流感症状，对他们的答案打分，然后对总数进行总结。我们可能最终会得到类似以下内容（无法缩放）：

左侧的大高峰代表没有流感的绝大多数人。这很尖锐，但并非无限尖锐，因为有些没有流感的人仍然会出现一些流感症状-也许他们有过敏症或其他症状。这是不对称的，因为有更多的方法使流感症状多于平均数，而不是使流感症状多于平均数（特别是如果流感症状的平均数量为零或其他非常低的情况）。

右边的小山代表患有流感的人。它比左峰小得多，因为在任何给定时刻患流感的人都比健康人少得多。它的范围也更广，因为流感可以在许多不同的严重程度上发作，因此，一些流感患者的流感症状几乎不会比普通人多，而其他人则病得很重。

像高血压之类的东西更具立体感。多少人的血压可能如下所示：

显然，这并没有分为“高血压”和“非高血压”两类。我们只是随意决定一个临界值（对于高血压，收缩压为130 mm Hg），并称其上方的人为“高血压”，而其下方的人为“非高血压”。

如果是流感，我们可以问另一个问题：“此人没有流感症状，但是可能具有欺骗性，实际上他们确实患有流感吗？”如果是高血压，您不能问“这个人血压低，但是有可能具有欺骗性，实际上他们患有高血压吗？”只是没有意义！在流感的情况下，我们使用所衡量的事物来代替一些根本的根本差异（无论他们是否感染了流感病毒）。在高血压的情况下，我们只是对所测量的水平进行评分。

因此，分类法是研究精神疾病是否更像流感，或更像高血压。

例如，采取广泛性焦虑症。一种可能性是，有些人有一种怪异的大脑怪癖，称为“普遍性焦虑症”，而我们其余的人则没有，我们测量焦虑程度以试图识别出患有该特定脑怪的人。另一个可能性是，人们的焦虑水平不同，而对于某些人来说，焦虑水平是如此之高以至于困扰着他们，我们称其为“普遍性焦虑症”。

如果我们想确定其中哪一个是正确的，我们可以尝试给人们一些有关他们有多焦虑的问题，然后在上面的图中绘制答案。我们已经对人的焦虑状况进行了很好的测试-例如GAD-7。这样我们就可以绘制GAD-7分数的图表，然后…

…实际上，这是行不通的。让我们再次查看上方的流感图。

我在上面承认这不是规模。如果我们加大缩放比例，它可能看起来像这样（分别显示并在左侧进行颜色编码，在右侧进行组合）：

由于“具有流感”类别非常小且分布很广，因此实际上很难注意到微小的次要颠簸代表了它作为独立的本体论类别的存在。如果我们只想着眼于流感症状调查问卷上答案的分布，我们最终会怀疑流感是真的。加上不可避免的测量错误，这将无济于事。

因此，实际的分类学家使用更复杂的统计方法。 Theodore Beauchaine在这里描述了其中的三个，我将尝试简要地解释其中一个最简单的MAXCOV。

假设一个类别是真实的，并且至少包含三个相关的特征。例如，人与兔的体重，寿命和智商有关；健康与流感会引起咳嗽，发烧和肌肉疼痛。选择一项特质-比方说咳嗽。如果流感是一个真实的类别，那么当我们从最低咳嗽水平转变为最高咳嗽水平时，我们所寻找的人群应该逐渐从几乎没有流感的人群变为50-50岁的人群。大多患有流感。

在一群100％健康的人群中，0％的流感，发烧和肌肉疼痛应在某种程度上相关。在健康程度为0％的人群中，流感，发烧和肌肉痛的100％应该与其他水平相关。在50至50的小组中，相关性应高于这两个因素中的任何一个！那是因为发烧的程度为您提供了有关流感的线索，而这又为您提供了有关谁患有肌肉疼痛的线索。在100-0和0-100组中，发烧都不会告诉您有关谁患有流感的信息（每个人的流感状况相同），因此，流感的存在不会给您任何有用的信息。这意味着，如果存在绝对差异，您应该期望发烧和肌肉疼痛之间的相关性达到最能有效区分流感患者和非流感患者的咳嗽水平。

这是上面链接的Beauchaine论文中的图3。第一张图描绘了客观存在的分类抑郁症，其作用类似于物种或流感。当您增加一种抑郁症状（无意中的体重减轻）的水平时，其他两种抑郁症状（清晨醒来和精神运动发育迟缓）之间的相关性逐渐上升，在14时达到峰值，然后开始下降。这表明，在这种情况下，抑郁症是真正的类别，例如流感，无论该变量是什么，将抑郁症患者与非抑郁症患者区分开的最佳临界点是14。

第二张图描绘了一个像身高或财富一样的尺寸凹陷。当您增加一种抑郁症状（失眠）的水平时，其他抑郁症状（悲伤和哭泣）之间的相关性保持不变。在我看来，这有点离谱-悲伤和哭泣似乎在理论上是一对独特的不良症状，这主要是由于抑郁症的构成而造成的-但无论如何，这只是一个例子。

像泥一样清澈？不用担心，这并不是大多数分类学家使用的。他们使用的东西要复杂得多。任何阅读此书的统计学家都喜欢在分类法分析中使用比较曲线拟合指数来撰写本文。没有关于其他任何人的保证。

在我试图在这篇简报中简要介绍的内容中，博巴恩（Beauchaine）强烈建议（尽管没有完全说清楚），大多数精神病患者都是身高方面的，例如身高和财富。但其中一些可能是客观的不同类别，尤其是精神分裂症，自恋型人格和内源性抑郁症（无缘无故发生的抑郁症的一种亚型，与发生不良情况时所患的抑郁症相反）。这是一组完全合理的发现，与我的直觉和大多数其他精神科医生的直觉相符。

但是过去二十年的研究对其效果不佳。我可以找到的关于分类法研究的最新，最全面的荟萃分析是2020年以来的Haslam，McGrath和Kuppens。博纳布恩（我读过）大部分精神疾病都像身高或财富一样，完全符合我的观点。它仅能发现异常提示，它能自信地说出的东西都不是真正的类别。但是它的例外清单与Beauchaine的例外完全不同，而且不那么明智。它指出恋童癖，成瘾（包括赌博成瘾！），自闭症和间歇性爆炸性疾病是分类学最有可能的候选人（他们的花哨词是真实的分类区分，如物种或流感）。

我将给予他们恋童癖–确实人们似乎是恋童癖或非恋童癖，并且那里发生了一些奇怪而具体的事情。

成瘾（特别是酗酒，尼古丁成瘾和病理性赌博的名字）更令人惊讶-酗酒难道不是从偷酒者，社交饮酒者，重度饮酒者到肆虐的酗酒者逐步发展的？难道不是从偶尔吸烟者到每天打包吸烟者再到极度吸烟者吸烟？我还没有完成他们所有的个人研究，但是我怀疑这是人们对成瘾反应的一种人工制品。例如，对烟草有很多问题的人要么成功戒烟，成为不吸烟者，要么不戒烟，成为大量吸烟者。因此，可能存在人为的鸿沟，其中唯一吸烟的人是社交上享受它并享受它并且没有理由戒烟的人，而上瘾而无法戒烟的人。

自闭症是在列表上令人讨厌的事情–所有人都最终同意存在“自闭症谱系”，神经性典型的具有自闭症特征的人与高功能自闭症之间并没有明显的区别，随之而来的是荟萃分析说不，这是一个分类单元，神经型和自闭症是两个明显客观上分离的类别。我确实在这里搜寻了这些研究，它们实际上看起来还不错。但是这些结果都没有足够强大到足以让人联想到，因此我将继续相信自闭症谱系，直到有更多的研究出现为止。

和间歇性爆炸性疾病！这是我们制造的伪造疾病，因此我们可以诊断出生气的人！我认为没有人认为这是真实的，甚至没有发明它并将其粘贴在DSM中的精神病医生！但是分类学家在这里说，精神分裂症和双相情感障碍以及仅是尺寸变化的东西，但是IED（是的，这实际上是首字母缩写）是基于客观现实的从诚实到善良的清晰定义类别？是什么赋予了？

看看这里没有什么-精神分裂症，这是一个非常明显的单独的分类单元。您知道，在几周的时间里，有时男人的年龄在18至25岁之间，而女人的年龄在25至35岁左右，这种情况似乎正常人开始出现极端的幻觉，并最终沦落为他们经常能做到的状态。不能过正常的生活，甚至不能说有意义的句子？生物分类学家在说啊，无论如何，这发生在我们所有人身上，他们只是发生这种情况的人数超过平均水平的人吗？他们真的是在说什么吗？我认为他们可能对此一无所知，也许是过分关注负面症状或更广泛的精神病研究，但我对它的研究还不够确定。

总体而言，这只是一次真正令人发指的荟萃分析，尽管他们的方法看起来不错，并且他们做了很多工作来仔细检查结果，但我还是很难相信他们。值得称赞的是，他们非常谨慎地声明自己的主张，只说数据暗示了他们的大多数类别主张。

也许我们不应该专注于这几个微不足道的例外，而应该关注标题结果：75％的发现是“明确的非分类”，17％的是“明确的分类”和8％是“模棱两可”。换句话说，整个领域强烈暗示大多数精神疾病只是正常变异的尾声，例如“高个子”或“有钱人”，而不是诸如“兔子”或“有流感”之类的单独类别。 ”。在非常强烈地被发现为维度的疾病中，只有抑郁，焦虑和多动症。

这是CCFI的森林图，这是我之前链接的更复杂的分类法统计信息。 CCFI低于0.5表示身高或财富之类的尺寸变化；大于0.5表示真实的类别，例如物种或流感。该图使用的类别比我之前提到的个人条件要广泛得多，但是我们可以看到进食障碍（例如厌食症），儿童障碍（例如自闭症），药物滥用（例如酗酒）和一堆抓斗类别（包括像痴呆症之类的东西最有可能看起来是分类的。

这里还有其他一些事情。只是为了好玩，作者包括一些正常的人格特质和心理变量，例如“宗教原教旨主义”和“对科学的兴趣”。我认为（尽管他们没有这么明确地说）外倾等五大特征也存在。可以预见的是，它们的CCFI较低，这意味着它们只是尺寸法向变化。坦白地说，这些与焦虑症和情绪障碍围绕着相同的CCFI，这意味着“抑郁症”表现为特质，就像“对科学感兴趣”一样，反之亦然。如果您不打算提出一些单独类别的“科学爱好者”，并要求每个人都将自己归入或归类，那么您可能不应该对抑郁症做同样的事情。

他们也有一个名为“性别”的类别。他们说，其中包括“女性气质”和“性别刻板印象的活动”等指标-我找不到更多具体信息。它的CCFI为0.42，置信区间为0.5，因此看起来尺寸稍大，但不能完全排除它的分类性。如果有人要求您对“二元性别真实吗？”这个问题有看法，我认为最科学支持的答案是“比较曲线拟合指数为0.42加上或减去0.1，这意味着它趋向于维数但不能排除分类法”。这里也有一个“性”类别，但是它包含了很多不同的东西（性取向，性情如何等），我不确定自己能从中得到很多；如果您想了解更多，请查看个别研究。

相对于所有这些公众意识运动，这是否意味着“抑郁只是正常的悲伤”或其他？

我不确定临床上的抑郁症和悲伤是否一样。抑郁症的许多方面-例如平均持续6个月至一年的发作趋势-似乎不像正常悲伤那样自以为是。所以也许这是一个不好的例子。但是我们可能会对其他条件提出同样尴尬的问题。全身性焦虑症是否只是正常的焦虑症？多动症只是正常的心不在？吗？

不一定正常。俗话说，数量本身就有质量。仅仅因为某些事物与其他事物是连续的，并不意味着它必须与之接近。

假设您使美国的年收入中位数为36,000美元。您生活在一个普通的美国小镇，在那里您会看到各个社会阶层的人。您的医生每年赚200,000美元，并驾驶一辆特斯拉。您的姐姐是一个单身母亲，年收入$ 20,000，并且需要食物券来维持生计。您可能认为您具有良好的阶级区分感。

从分类法上讲：是的。杰夫·贝索斯（Jeff Bezos）和其他所有人都属于同一连续体。您可以在自己的资产净值中增加一美元，并继续这样做，最终得到杰夫·贝佐斯的资产净值。在这之间的每个点-几十万，几百万，几千万-那时都会有人。没有明显的区分，分为两个不相交的组，您在一个组中，而Jeff Bezos在另一个组中。

实际上：不。实际上，杰夫·贝索斯（Jeff Bezos）可能也是一个不同的物种。如果您的财富观念是每年赚200,000美元的医生，那么您完全不准备考虑Jeff Bezos。您在贫穷的单身母亲和富有的医生之间的整个经济世界只占一个数量级。杰夫·贝索斯（Jeff Bezos）超出了五个数量级。

杰夫·贝佐斯（Jeff Bezos）用纳西姆·塔莱布（Nassim Taleb）的语言居住在埃斯特雷米斯坦。如果您期望正态分布，那么贝佐斯就不在其范围之内，看起来像是其他物种。但实际上，他只是分布范围的尾端，尾巴比您预期的长得多。

如果这是真的，我认为可以将严重多动症与正常无心的关系与杰夫·贝索斯（Jeff Bezos）与收入略高于中位数的人具有相同的关系。它们是同一发行版上的同类商品。但是，谈论这些差异比我们通常的词汇要远得多，因此可以为它使用不同的词和围绕它的不同直觉。

如果大多数精神障碍是尺寸变异而不是分类群，那会使DSM看起来很傻，不是吗？

请记住，DSM从根本上是诊断指南。这是确定谁患有抑郁症的标准列表。为了稍微简化一点，如果患者的抑郁标准达到或超过五个，则他们“确实”患有抑郁症，精神科医生应对此进行诊断。如果他们只有四个或更少，他们没有抑郁症，也不会得到诊断。所有这一切都基于这样一个想法，即您有或没有的一种特定事物叫做抑郁。

尺寸变化不适用于这种方式。让我们回到我们的财富比喻。想象一下一个手册，该手册仅在满足以下至少三个条件时才将您诊断为“有钱人”：

1.拥有五辆或更多的汽车2.在封闭式社区中拥有房屋3.年收入达到或超过$ 1,000,000 4.每年至少进行三班头等舱航班5.从事有钱人的活动（马背活动） -骑马，打高尔夫球，阅读《纽约客》（New Yorker），每月至少两次

……然后，每隔几年，经济学家就是否应该改变这一说法，说您必须拥有六辆或更多的汽车，或者是否应该对拥有更少汽车但拥有私人飞机的人免税，进行了激烈的争论。 他们都非常认真地对待它。 ......