我们是否对皮肤癌进行筛查？ 情况很复杂

十年前的回应，当他是一年的皮肤病学居民时，Adewole Adamson了解到“爆炸”的黑素瘤率是一个压迫问题。那是 - 仍然是 - 美国皮肤科学会的官方地位。自20世纪70年代中期以来，黑素瘤发生率，潜在的致命癌症，令人震惊的六倍;据美国癌​​症协会称，一旦相对罕见，黑色素瘤现在是美国最常见的癌症之一。

几年后的研究奖学金，亚当申挖掘了流行病背后的东西。他惊讶地发现诊断更多癌症并没有拯救更多的生命。亚当森表示，死亡率仍然是“石冷单位”，他是奥斯汀戴尔​​医学院的德克萨斯大学助理教授。由于对先进病例的新治疗，最近才有黑色素瘤死亡人数下降。此外，证据表明，最常见于皮肤癌的罪魁祸首 - 暴露于来自阳光或晒黑床的紫外线（UV）辐射 - 无法考虑黑素瘤诊断的显着升高。

Adamson and Collaborator H. Gilbert Welch，在波士顿的Brigham和女子医院的外科和公共卫生中心的高级调查员，没有成功地发布表明UV暴露不是流行病的主要驾驶员。审稿人没有争议科学，但他们表示担心调查结果可能会阻止人们保护自己免受阳光。

为了克服关于紫外线暴露和黑色素瘤的深入概念，Adamson表示他们需要讲述更富有的故事。如果不是紫外线，那么什么是推动Melanoma率更高的责任？在本月早些时候在新英格兰医学杂志上发表的分析中，Johns Hopkins医院的病理学家，亚当逊，韦尔奇和本杰明·摩泽组，就是医疗护理的责任。通过筛选更多人，做更多的活组织检查，并将更加暧昧的病变分类为癌症，医疗保健提供者一直是“过度输入”的黑色素瘤，标记过多的无害的皮肤斑点，从未证明过有害的皮肤斑。

过度诊断是一个完善的 - 许多人会说不可避免的 - 筛查疾病的一般人群的结果。癌症的问题特别明显，其中监视和新诊断工具的增加允许医生检测可能不会注定要传播的小违规行为。在2019年分析四十年的癌症统计分析中，Welch针对某些癌症制定了如何，筛查在未降低死亡的情况下筛选出案件数量。与黑色素瘤一样，例如，甲状腺和肾癌的诊断急剧上升，而人们则与1975年相同的速率达到这些疾病。

许多健康筛查的大流行暂停，提供机会，我在最近的一栏中注意到，在日常检查帮助以及更有可能导致不必要的后续测试和治疗时，更加密切。在这种精神下，新英格兰医学分析杂志的作者倡导这一刻，以重新评估皮肤癌筛查的建议。

皮肤科社区的许多人强烈反对。新英格兰医学杂志在其“探空板”部分中公布了分析，与本专栏的“声音板”部分是一个基于证据评论的空间。 “合理的人可以看一下一系列事实并得出不同的结论，”美国皮肤科总统布鲁斯·赫尔斯学院表示，这一目标还应加入“期刊”，也应该发表一个不禁要主义的观点。

棕色大学流行病学和皮肤病学教授Martin Weinstock表示，筛查的主要目标是减少黑素瘤的死亡。 “如果减少来自黑色素瘤的死亡的价格太多的活组织检查和误导性诊断，那就是值得付出的价格。”

然而，不必要的癌症诊断有被低估的物理，金融和心理危害，争辩说。除此之外，他说，科学 - 并通过延伸患者护理 - 当我们掩盖不确定性时受苦。

L AST年，100,000名美国人被黑色素瘤诊断出和用黑色素瘤原位的大致相等的数量，一种癌细胞限制在皮肤顶层的病症。原位癌症和未传播的更深的病变几乎总是可固化。但是当皮肤癌蔓延到附近的其他结构或淋巴结时，即使在治疗中，五年的生存率也降至65％。直到最近，对癌症蔓延到其他器官的患者的中位生存率仅为8至12个月。但是，结合免疫疗法和辐射的新治疗使得许多患者的延长到几年。

西瓜说，黑色素瘤在家庭中运行，对免疫力降低的人也更常见。黑色素，给皮肤呈现皮肤的颜料，有助于阻止紫外线，这就是为什么皮肤较深的人的皮肤癌的风险远低于皮肤较浅的紫外线。

检查阳光照射和晒黑床的影响表明，暴露于紫外线辐射大约使黑色素瘤的风险加倍。但是，亚当森说，这并没有解释黑素瘤诊断的增加程度。即使在20世纪70年代没有人有晒伤的历史，每个人都做过今天，那么效果将增加人口中黑素瘤的发病率 - 而不是推动六倍。

根据新英格兰医学分析杂志的作者，驱动流行病是什么，是一种更具侵略性的筛选，活组织检查和诊断方法。研究共同作家咪血机表示，皮肤科医生有经济促进活检活动。对于大多数医生来说，从Medicare和Medicaid患者推荐给其他医疗服务提供商是违法的。但常见的Dermatop病理服务存在例外。 “他们采取的每一个活检，他们都会获得额外的钱，历史上，皮肤活检已经很好地支付了很好的报酬，”摩尔杰说。 “这是一个很好的事。”

今天，绝大多数活组织检查都是小的，薄弱的病变，在显微镜下可能很难诊断，摩尔人说。 “没有人王牌，没有一个标准真的可以告诉我们这绝对是，没有疑问黑色素瘤。”甚至专家皮肤病理学家甚至在根据英国医学期刊的2017年研究中察觉从早期癌症的无害鼹鼠时经常不同意。由于害怕诉讼或其他因素，医生倾向于诊断癌症的一面，这有助于解释为什么黑色素瘤原位现在比1975年更常见的50倍。

“肯定有一些过度输入，”我们说。 “其他形式的癌症是真实的，在黑色素瘤中肯定是真实的，在那里有更含糊的模糊性。”但是，他补充说，与50年前相比，由于紫外线暴露，黑色素瘤的生物学增加。试图确定风险程度的研究应该用一粒盐，因为它们是基于受访者有时不可靠的回忆。 “有很多不确定性，”Weinstock说。

美国皮肤科学院主席的主席说，侵略性的预防和治疗方法完全适用于每天杀死20名美国人的疾病。他说，很难确定哪些着色的病变是良性的，这可能会致命，所以初级治疗是消除异常斑点。 “这是一个小的价格，以支付安心，远远超过可能传播的黑色素瘤的风险。”

HOW你是否减少过度诊断，同时不会增加俯视潜在致命癌症的风险？在我与adamson的谈话中，我指出了我戴着帽子，在外面留下遮阳帽，向我的医生报告奇怪的皮肤增长。我的丈夫在他背后体育一群斑点，获得半常规皮肤癌检查。亚当森说，所有完全适当的行动，他们专门从事黑色素瘤的高风险。然而，阻止过度吞噬的周期，他和他的同事写的最重要的一步是停止花时间和资源筛查那些不处于风险的人。

毫不奇怪，他们不同意。自1985年以来，皮肤科医生通过本组织的公共筛查计划进行了超过280万的免费癌症检查，鉴定了超过278,000个可疑病变和31,500多名疑似黑色素瘤。当它安全的时候，AAD将继续筛选所有的COMERS。 “由于皮肤癌，包括黑色素瘤，在早期检测到时，AAD的免费点皮肤癌症筛查计划可能有助于节省患者的生活，”他说。理想情况下，我们将通过培训初级保健提供商来扩展筛选，理想情况下，培训初级保健提供者作为常规考试的一部分进行皮肤检查。

咪血师强烈倡导倡导卫生保健提供者之间的财务关系，他们做活检和检查它们的人。这也是我的无星期。在一个职位声明中，AAD支持皮肤科医生的权利，使病理学本身就致力于或将其发送给他们拥有金融股份的实验室。

新英格兰医学分析杂志中的其他一些建议 - 例如仅限于比铅笔橡皮擦大的病变 - 似乎不太可能在实际实践中发生。作者提出了令人担忧的是，越来越多地使用用于看着皮肤的点亮放大镜，称为Dermascope，导致了更多的斑点的活组织检查。 adamson倡导这些设备的更有限和明智地使用。但是weinstock不同意“我不认为从工具箱中删除诊断工具是答案，”他说。

最终，当你在几十年的长臂赛中赶上了几十年来识别越来越多的癌症时，没有简单的修复。 “如果一边单方面解除武装，他们被称为邪恶，漠不关心，”他说。 “你需要病理学家，皮肤病学家和患者团体，以及政府监管机构和其他政策制定者对此一致 - 达成协议 - 将”这符合我们的最佳利益“ - 因为这就是你如何让这些事情变化的方式。 “

辩论的核心似乎是人们是否承认过度诊断的缺点。阿达姆森说，伤害非常真实。要开始，癌症诊断可以阻止您获得人寿保险或短期健康保险。它还可以改变人们如何看待自己。亚当森说，他的一些黑素瘤患者的内容感到内疚，因为他们认为他们导致他们的癌症或辞职，以在外面花费更少的时间。 “我有患者告诉我，”我的生活质量减少了“”他说。

他还担心这个问题会恶化，因为系统充斥着良性异常和慢速癌症，这些癌症并没有注定超过皮肤。然后将数据用于研究以确定人民的风险，以及培训人工智能系统，就癌症是什么而不是。

adamson承认，突出了黑色素瘤周围的不确定性可能泥泞的公共卫生消息。他有同情心，他说，对于那些说“我不想混淆公众的人来说，我想夸大一点点让人们做正确的事情。”但细微差别很重要。假设户外的时间引起皮肤癌症疫情被反映在公共卫生建议中，每个人都穿着防晒霜，例如，随着Adamson在最近的Jama皮肤病学分析中显示，紫外线暴露与疾病有关的证据很少在皮肤深刻的人。

鉴于晚期的黑素瘤是如此毁灭性，顽固的疾病，我问Adamson：为什么要关注过度输入的问题，即他的大多数同事们似乎没有回答？

“从根本上说，我认为是因为它是诚实的，”他说。 “真的。”随着答案，我们可能能够为人们提供更好的建议，更好地利用我们的医疗保健资源，甚至确定我们缺少的一些风险因素，他补充说。 “我们需要对我们所知道的，我们不知道，并且不知道风险，也没有夸大它。”