假阳性：为什么成千上万的患者可能根本没有哮喘

2014 年，Becky Hollingsworth 经历了一场肺炎，持续咳嗽和呼吸急促。她的医生诊断出哮喘并开了两个吸入器和一个口服药物。他们缓解了她的咳嗽，但霍林斯沃思并不相信她患有哮喘。她想，她的症状还不够严重。因此，几个月后，当她接到自动电话邀请她参加哮喘研究时，她抓住了这个机会。该研究由渥太华大学和渥太华医院呼吸科主任 Shawn Aaron 领导。他的研究受到了他在转诊给他的患者中看到的启发，因为他们的哮喘药物不起作用。哮喘是一种常见的气道疾病，伴随着喘息和胸闷等症状，也见于其他肺部疾病。但是，当 Aaron 对转诊的患者进行测试时，他发现许多诊断完全错误。他已经完成了几项较小的研究；这个新项目雄心勃勃，涉及全国十个地点的 613 名成年人。 Hollingsworth 是一名退休护士，是一名热心的新兵，愿意在距离她家一小时车程的渥太华接受反复测试。第一项测试是肺活量测定，她以前从未做过。戴上鼻夹，患者将呼气吸入连接到肺活量计的管子中，肺活量计是一种测量气流的装置，尽可能快地和用力地测量五秒钟。三击后，他们吸入支气管扩张剂——一种放松气道周围肌肉的药物——等待 15 分钟，然后再进行三击。如果机器记录气流改善，则诊断为哮喘。在 Hollingsworth 的案例中，支气管扩张剂没有任何作用，表明她可能没有患病。但是哮喘症状会来来去去。天气好的时候，患者可以在肺活量测定上做得很好，但仍然有病情。因此，Aaron 将所有看起来没有哮喘的研究参与者提交给第二个测试：乙酰甲胆碱挑战。乙酰甲胆碱是一种化学物质，会导致气道抽搐和易怒。在测试过程中，患者吸入越来越多的乙酰甲胆碱，并在每次增加后吹入肺活量计。患有哮喘的人会对低剂量的化学物质产生不良反应并且反应过度。在日常实践中，让每个通过肺量计测试的人都接受乙酰甲胆碱挑战的成本太高了；它通常保留用于最困难的情况。但是 Aaron 需要准确地确定研究中有多少人接受了错误的诊断。为了更加确定，他指示通过乙酰甲胆碱挑战的参与者在几周内停止服用药物，然后重新接受测试。那些始终没有表现出哮喘迹象的人随后由肺科医生进行评估，以确定他们实际患有的疾病。结果排除了近三分之一参与者的哮喘——总共 203 人。 61 人根本没有任何症状，几乎同样多的人只有过敏症。其中一些人患有焦虑症，另一些人患有胃肠道反流病。有几个人患有严重的疾病，例如心肺疾病和慢性阻塞性肺疾病。 Hollingsworth 曾因之前的肺炎而感染病毒后咳嗽。她从来没有，现在也没有，有哮喘。该研究的结论于 2017 年发表在《美国医学会杂志》上，与加拿大、意大利、荷兰和瑞典的早期研究一致。 Aaron 的研究是迄今为止规模最大的研究，它表明许多患者可以安全地退出治疗。

误诊率高是有原因的。哮喘是一种可变疾病，可以自发缓解。如果人们从未接受过重新测试，他们可能会认为他们仍然患有哮喘。但更大的原因是系统性的。 Aaron 要求每位研究参与者的医生完成一份问卷和医疗记录审查，并提供肺活量测定、乙酰甲胆碱激发试验或其他用于进行原始诊断的客观测试的证据。在做出回应的 530 名医生中，只有一半要求进行任何此类测试。其他人根据办公室检查中观察到的症状主观做出诊断。如果不要求进行血液检查就诊断糖尿病，或者在不将袖带缠绕在患者手臂上进行测量的情况下开出血压药物，这将是不可想象的。然而，许多家庭医生并没有要求进行标准的哮喘检测，这导致数量惊人的加拿大人（根据亚伦帮助统计的一项估计为 785,000 人）接受了一种他们没有的疾病的治疗。 W 诊断哮喘，弄错不是小事。被贴上慢性病的标签会产生心理影响，并阻碍人们进行体育锻炼。药物有副作用，包括吸入器。通常情况下，哮喘患者每天使用皮质类固醇吸入器和紧急支气管扩张剂——例如熟悉的蓝河豚，万托林——如果他们有发作。长期使用类固醇与骨质疏松症、早期白内障形成、青光眼、容易瘀伤和皮肤变薄有关。然后是价格标签。对于加拿大人来说，每年的药物费用可能高达数百美元。不列颠哥伦比亚大学的一项研究于 2019 年发表在 BMJ Open 上，计算了加拿大哮喘误诊患者的整体医疗保健负担，包括医院和医生就诊以及药物支出。每年达到 2.42 亿美元。而由于缺乏适当的检测而错过重病的危害是无法估量的。长期以来，专家们一直认为，家庭医生不应该在没有先订购肺活量测定法的情况下诊断哮喘。一些全科医生会在他们自己的办公室进行测试，但大多数人认为这是不切实际的，因为对于初学者来说，所涉及的费用不足以支付这项工作。在安大略省，省级健康计划向医生支付 24 美元以进行肺活量测定；不列颠哥伦比亚省支付 28 美元；萨斯喀彻温省，50 美元。包括魁北克在内的一些省份根本不支付任何费用。高质量、解释良好的测试需要时间。患者需要指导才能正确进行测试；机器会输出结果，但如果医生没有解码它们的经验，它们就毫无意义。克莱尔拉姆齐是曼尼托巴大学呼吸学和重症监护助理教授。当她得到转诊时，她做的第一件事就是确保患者确实患有哮喘。她看到了一些从未做过肺活量测定的人；其他人的肺活量测定法“看起来不像哮喘”，但由于解释不当而导致误诊。比进行自己的肺活量测定更好的选择是让医生将患者转诊到测量肺功能的实验室，但拉姆齐承认有等候名单。进行肺活量测定的实验室通常位于专业中心或医院，在这些地方很难预约。例如，在温尼伯的健康科学中心，可能需要六个月的时间才能进行测试。这是全国都存在的问题。当患者呼吸困难并且看起来像哮喘时，提供药物并说：“让我们试试这个，看看它是否有帮助。”然而，即使患者没有哮喘，药物治疗也可能改善呼吸，因此如果医生没有跟进肺活量测定法进行确认，患者可能是最终被错误诊断的数千人之一。朗达·古尔德 (Rhonda Gould) 知道等待的挫败感。她是一名 58 岁的持证牙医助理，住在北温哥华，去年春天，就在加拿大爆发 COVID-19 之际，她出现了肺部感染。她的 COVID-19 测试呈阴性，她的感染得到了治疗，但她的咳嗽不断加重。到了六月，她呼吸困难。肺活量测定法测试未显示哮喘，但她的呼吸科医生建议她尝试吸入器，希望它们能提供一些缓解。她需要进行乙酰甲胆碱激发试验，但由于大流行，肺功能实验室的工作受到严重限制。她将不得不等待。呼吸发作持续到整个夏天，9 月，古尔德的家庭医生怀疑她的病情是由她工作的诊所大量使用消毒湿巾引起的烟雾引发的，建议她转到办公室工作。她的呼吸有所改善，但在 11 月 18 日，她需要回到诊所。到了一天结束的时候，她已经无法呼吸，惊慌失措。 “那是我一生中最可怕的事情，”她回忆道。 “我感觉自己快要窒息了。”那天晚上，她绝望地打电话给她的呼吸科医生，后者帮助她冷静下来，因为她从类固醇吸入器中吸了一口。他告诉她远离湿巾。然后，他向不列颠哥伦比亚大学呼吸内科主任兼职业性肺病诊所主任克里斯·卡尔斯滕（Chris Carlsten）发送了转诊信。

最后，今年 1 月，古尔德进行了第二次肺活量测定，两周后又进行了乙酰甲胆碱试验，证实没有哮喘。她的呼吸科医生还对她的肺部进行了检查，发现她的声带不稳定且抽搐。在查看了完整的文件后，Carlsten 得出结论，她可能患有喉部易激综合征，这可以解释她对卫生巾的反应。他建议进行言语治疗，以加强她声带周围的肌肉。古尔德几个月都没有工作。与大流行有关的情况，而不是缺乏良好的护理，推迟了她需要的检测。尽管如此，这是确认诊断重要性的一个教训。 T 改进的肺活量测定方法看起来像，我们有温哥华地区的例子，几年前，那里有 17 家医院同意使用相同的转诊表格，使患者更容易预约和选择最方便的肺功能实验室为他们。温哥华总医院还设有一个特殊的诊所，任何有医生要求的人都可以走进去进行肺活量测定。据报道，在 2019 年大流行前，该诊所接待了 4,000 人次就诊。但是，在该省的其他地方以及全国范围内，访问仍然是一个巨大的问题。 “我们知道，与实际所做的工作相比，对肺活量测定法的需求是巨大的，”卡尔斯滕说，他也是气道健康遗产的负责人，这是一个致力于预防和护理哮喘和慢性阻塞性肺病的新组织。多年来，他一直试图教育家庭医生关于哮喘客观检查的重要性，并同意 Shawn Aaron 的观点，即进行肺活量测定应该像检查骨折的 X 光片一样容易。但这需要文化上的转变。很简单，肺活量测定法被低估了。尽管 Carlsten 坚信，如果有更多的实验室提供肺活量测定，就会有更多的家庭医生提出要求，但可能会更好地教育公众，让患者知道需要进行检测。 Carlsten 说：“医生和管理人员喜欢设置能带来很多钱的测试，无论是进入医生的口袋还是医院的金库，这不是一个大赚钱的人。”我们以加拿大的声音和专业知识为特色，讲述超越我们海岸的故事，我们坚信这种报道可以改变我们周围的世界。海象以独创性、深度和周到的方式涵盖了这一切，为基本对话带来了不同的观点，同时为事实核查和严谨性设定了最高标准。我们请求像您这样的读者支持 The Walrus，以便我们能够继续引领加拿大的对话。 20 美元或以上的捐款将收到慈善税收收据。