冠状病毒血块之谜加剧

紫疹、腿部肿胀、导管堵塞和猝死--大大小小的血块都是冠状病毒的常见并发症，研究人员刚刚开始解开其中的原因。几周来，关于这种疾病对全身的影响的报道如雨后春笋般涌入，其中许多是由血块引起的。“这就像一场血块风暴，”纽约市哥伦比亚大学心脏病学四年级研究员贝努德·比克德利(Behnood Bikdeli)说。任何患有严重疾病的人都有发展成血栓的风险，但住院的冠状病毒患者似乎更容易受到影响。

荷兰和法国的研究表明，20%到30%的危重冠状病毒患者1、2会出现凝块。科学家们有几个看似合理的假设来解释这一现象，他们刚刚开始开展旨在获得机理洞察力的研究。但随着死亡人数的上升，他们也在争先恐后地测试抑制血栓的药物。

血液凝块，即凝胶状的细胞和蛋白质，是身体止血的机制。一些研究人员认为凝血是冠状病毒的一个关键特征。但让科学家们感到困惑的不仅仅是它们的存在，还有它们的出现方式。都柏林皇家外科学院爱尔兰血管生物学中心主任詹姆斯·奥唐奈(James O‘Donnell)说：“演讲有很多地方有点不同寻常。”

血液稀释剂不能可靠地防止冠状病毒携带者的凝血，年轻人正在死于大脑阻塞引起的中风。许多住院患者体内一种名为D-二聚体的蛋白质片段水平急剧升高，这种蛋白质片段是在凝块溶解时产生的。高水平的D-二聚体似乎是感染3型冠状病毒的住院患者死亡率的有力预测因子。

研究人员还观察到人体最小血管中的微小凝块。纽约市威尔·康奈尔医学院的血液学家杰弗里·劳伦斯和他的同事们检查了三名冠状病毒感染者的肺和皮肤样本，发现毛细血管被凝块堵塞4，包括奥唐奈领导的团队在内的其他小组也报告了类似的发现5。

他说：“这不是你希望在一个刚刚感染严重的人身上看到的。”“这真的是非常新的。”这可能有助于解释为什么有些人的血氧读数极低，以及为什么机械通气往往无济于事。O‘Donnell说，这是一次“双重打击”。肺炎会用液体或脓液堵塞肺部的微囊，微凝块会限制含氧血液通过它们。

为什么会发生这种凝血仍然是个谜。一种可能性是SARS-CoV-2直接攻击血管内皮细胞。内皮细胞拥有与病毒进入肺细胞相同的ACE2受体。有证据表明血管内皮细胞可以被感染：来自德国苏黎世大学医院和马萨诸塞州波士顿布里格姆妇女医院的研究人员在肾组织内的内皮细胞中观察到了SARS-CoV-2。渥太华大学心脏研究所的首席科学官彼得·刘(Peter Liu)表示，在健康人中，血管是“一条非常光滑的管道”。衬里可以有效地阻止血块的形成。但病毒感染会破坏这些细胞，促使它们大量生产触发这一过程的蛋白质。

病毒对免疫系统的影响也可能影响凝血。在一些人中，冠状病毒促使免疫细胞释放大量化学信号，加剧炎症，这与凝血和凝结通过各种途径有关。病毒似乎激活了补体系统，这是一种引发凝血的防御机制。劳伦斯的研究小组发现，来自冠状病毒携带者的肺部和皮肤组织中堵塞的小血管中布满了补体蛋白。加拿大温哥华不列颠哥伦比亚大学血液学研究项目主任Agnes Lee说，所有这些系统-补体、炎症、凝血-都是相互关联的。“在一些COVID患者中，所有这些系统都处于超驱动状态。”

但李补充说，可能还有其他因素在起作用，而不是冠状病毒所特有的。住院的患有这种疾病的人通常有许多凝血的危险因素。他们可能年事已高或超重，可能患有高血压或糖尿病。他们会发高烧，因为他们病得很重，很可能已经被固定住了。他们可能有凝血的遗传倾向，或者正在服用增加风险的药物。“这有点像一场完美的风暴，”她说。

就在研究人员开始解开冠状病毒携带者体内凝血是如何发生的时候，他们正在加紧测试旨在预防和破坏凝块的新疗法。血液稀释药物是重症监护病房患者的标准护理，冠状病毒携带者也不例外。但剂量是一个激烈辩论的问题。“现在的问题是，你应该有多积极？”纽约市贝丝以色列女执事医疗中心动态部和血栓部主任罗伯特·弗劳门哈夫特说。同样位于纽约市的西奈山医学院(Mount Sinai School Of Medicine)的研究人员报告称，接受血液稀释剂治疗的机械通气冠状病毒住院患者的死亡率比没有接受治疗的患者低。但研究小组不能排除观察到的其他解释，而且高剂量的这些药物存在风险7。

在纽约市的哥伦比亚大学，研究人员正在启动一项临床试验，以比较标准剂量的血液稀释剂和更高剂量的血液稀释剂在患有冠状病毒的危重患者中的作用。加拿大和瑞士也计划进行类似的试验。贝丝以色列女执事医疗中心的科学家们已经开始注册一项临床试验，以评估一种名为组织型纤溶酶原激活剂(TPA)的更有效的解栓药物。这种药物效力更强，但与血液稀释剂相比，严重出血的风险更高。

科学家们希望这些试验和其他试验将提供必要的数据，帮助医生做出困难的治疗决定。李光耀担心发生的“反动医学”的数量。“人们正在改变他们的治疗方法，以回应他们的当地和个人经验，”她说。她理解这种动力，“但我们必须记住，首要的是不伤害他人”。