冠状病毒：从前线观察到的“令人费解的”

当你与英国各地的重症监护医生交谈时，他们在应对冠状病毒的肆虐数周后筋疲力尽，一次又一次出现的短语是，我们以前从未见过这样的事情。

他们知道一种新的疾病即将到来，他们预计去年年底首次出现在中国的一种未知的呼吸道感染会导致资源紧张。

随着病例数量的增加，英国各地的医生都在阅读中国同事的第一手资料，然后是意大利的同事-在科学期刊和社交媒体上-关于感染强度的第一手资料。

格拉斯哥皇家医院重症监护临床主任芭芭拉·迈尔斯(Barbara Miles)表示，在某些方面，我们感觉就像是在为诺曼底登陆做准备，她有三周的时间做好准备，而且对我们将面临的情况知之甚少。

但是，随着冬天变成春天，抵达英国的东西甚至让最有经验的ICU专家也感到惊讶。

大多数感染冠状病毒的人只有轻微的症状，有时根本没有症状。但在数以千计的危重患者中，冠状病毒是一种复杂得令人担忧的疾病。

下面是医生们对冠状病毒如何攻击人体以及他们仍然需要知道的知识的总结，通常是用他们自己的话说的。

安东尼·戈登(Anthony Gordon)教授是帕丁顿圣玛丽医院(St Mary‘s Hospital，Paddington)重症监护病房的顾问，他表示：我认为大多数临床医生都预计会出现一种会导致肺炎的呼吸道病毒，这种疾病类似于规模更大的季节性流感等疾病。

但是，他说，它很快就变得明显起来，它影响的远远不仅仅是人们的呼吸。

病毒性肺炎是一种严重的疾病-一种严重的肺部感染，在身体对抗它时会引起炎症。

伯明翰医院的重症监护顾问罗恩·丹尼尔斯(Ron Daniels)表示，当然，这一数量在现代医学时代是史无前例的。

但它也是一种截然不同的疾病，而且它的方式与我们以前见过的几乎所有其他病人都不同。

对于危重病人来说，这是一种严重的炎症和血液凝结的疾病，它攻击多个器官，并导致危及生命的问题，这些问题在身体各处层出不穷。

作为一名医生，有时似乎相当可怕，我们有这么多非常、非常虚弱的病人，他们的身体都发生了深刻的变化，在伦敦一家领先医院的重症监护病房工作的血栓形成(血液凝结)教授贝弗利·亨特(Beverley Hunt)说。在伦敦一家领先的医院工作的贝弗利·亨特(Beverley Hunt)说，作为一名医生，有时看起来相当可怕，他们的身体都发生了深刻的变化。

我们都在努力更好地理解它，我们做更多的研究是绝对关键的，这样我们才能了解正在发生的事情。

随着病毒在整个3月份开始在英国更快地传播，患者开始抵达医院，因为他们呼吸困难，缺氧。但许多病情最严重的人-比如那些住进重症监护病房的人-通常都有其他器官的问题，而不仅仅是他们的肺部。它们的血液的作用方式还没有完全解释清楚。

伦敦北部惠廷顿医院(Whittington Hospital)的重症监护顾问休·蒙哥马利(Hugh Montgomery)教授表示：我们仍然不知道为什么有些患者一开始就感觉良好，尽管他们的血液含氧量低得令人难以置信。

医生测量他们所谓的氧饱和度，即血液中携带氧气的血红蛋白分子的百分比。通常情况下，对身体不适的患者的目标是将其保持在90%或更高。但在一些冠状病毒患者中，这一水平下降得更多，降至80%，有时甚至更低。

正常情况下，这足以敲响严重的警钟，但一些患者似乎功能相对正常，氧气水平非常低。安东尼·戈登说，这可能与影响血管的炎症有关。它阻止氧气进入血液，这就是导致低水平的原因。但是肺部本身在早期阶段并没有受到太大的影响。

这是冠状病毒的众多谜团之一，迫切需要对其进行更多的研究。这导致许多医生质疑机械通气，帮助患者呼吸，是否总是治疗这种疾病的正确方法。要连接到呼吸机，患者必须昏迷，并必须将导管插入他们的主气道。这一过程挽救了许多重病冠状病毒患者的生命。

但对一些人来说，对肺部的关注可能是在错误的时间进行了错误的治疗。

芭芭拉·迈尔斯(Barbara Miles)指出，这种疾病似乎经历了不同的阶段，所以更多地了解如何在疾病的不同阶段对这些患者使用呼吸机将是我希望我们随着时间的推移而学习的东西。

通常情况下，病毒性肺炎的重病患者必须使用呼吸机一周左右。对于冠状病毒来说，一周的时间通常是不够的。贝尔法斯特皇家维多利亚医院(Royal Victoria Hospital)的重症监护室顾问丹尼·麦考利(Danny Macauley)教授说，我们看到人们使用呼吸机的时间比这长得多，我们不太明白为什么会这样。

可能仍有未治疗的病毒在继续造成损害。或者，这可能是对病毒的一种反应，所有过度的炎症都会导致身体出现多种问题。这些问题中的许多似乎都与血液有关。

每个人都同意，肺部前所未有的炎症水平使其成为一种截然不同的疾病。当血管内层发炎时，血液更容易凝结。冠状病毒会在重病患者身上产生令人难以置信的粘性血液。

休·蒙哥马利说，我们在肺的小动脉中发现了小的凝块，但在肺的大动脉中也发现了大的凝块。超过25%的患者有明显的血栓，这是一个真正的问题。血液越粘，问题就越大。

贝弗利·亨特解释说，你更容易得深静脉血栓，这通常意味着你的腿上有血块。还有肺栓塞，当其中一个深静脉血栓在全身传播，阻塞了肺部的血液供应，增加了肺炎的问题。

4月2日：英国疑似冠状病毒入院人数最多，单日超过3400人。

4月10日：英国宣布980人死亡，是涉及确诊冠状病毒病例的最高日数字。

5月20日：到目前为止，英国各地有250,908例冠状病毒阳性病例和36,042例阳性病例死亡。

血液凝块还会阻止血液向心脏和大脑等其他器官的正常循环，使病情严重的冠状病毒患者更有可能心脏病发作或中风。一些关于血液凝结的警告信号让医生们感到惊讶。

贝弗利·亨特说，通常情况下，你血液中的脂肪含量在每升2克到4克之间。在怀孕期间，它会略有上升，但我们服用Covid后得到的含量高达每升10到14克。在我当医生的这些年里，我从未见过这种情况。

另一项衡量凝血风险的指标，一种名为D-二聚体的血液蛋白，也没有达到标准。休·蒙哥马利(Hugh Montgomery)说，在一个健康的病人身上，这一水平可以测量到几十或数百。在Covid中，60、70或8万的水平并不少见，这是闻所未闻的。

在某些情况下，如此特殊的数字肯定是由于存在多个血块。但D-二聚体也可能是严重感染的标志，它会引发身体免疫系统的致命过度反应。

细胞因子是身体产生的小分子，是防御感染的一部分。一个化学预警系统。它们会导致炎症，并达到对你有好处的一定程度。它可以让你对抗感染，并有希望摆脱它。

安东尼·戈登(Anthony Gordon)说，问题在于，如果感染压倒了反应，这些炎症标志物就会大量释放。然后，它们会引起更严重的炎症，这不仅会导致我们前面提到的呼吸问题，还会对身体的其他器官造成损害。

对重病患者的一个研究重点是，T细胞-免疫系统中重要的血细胞-的数量在细胞因子风暴期间似乎急剧下降。研究人员希望，T细胞数量的增加将有助于恢复。

但所有这些因素加在一起，导致冠状病毒高度不可预测--这就是专家所说的多系统疾病。这使得知道如何最好地治疗单个患者变得更加困难，目前还没有教科书告诉医生该怎么做。

休·蒙哥马利(Hugh Montgomery)说，受影响的不仅仅是肺部，还有肾脏、心脏和肝脏。我们还看到肌肉严重发炎，造成了很大的损害。2000多名住进重症监护病房的Covid患者遭受了肾衰竭。

我们一直在为患者提供透析机支持，芭芭拉·迈尔斯说。但是流经机器的血液比我们习惯的要容易得多，所以我们也不得不给他们更多的血液稀释剂。

在越来越多的患者中，大脑也成为资深医生的严重担忧，他们几周来每天都在交换信息。休·蒙哥马利(Hugh Montgomery)观察到，我们现在知道，大量的患者患有严重的脑部炎症。

炎症表现为各种症状，从神志不清和神志不清，甚至比我们在ICU里通常预期的还要严重，到发作和我们所说的弥漫性脑炎。

这是一长串的挑战，医生们迫切想知道身体的这些不同部位受到如此严重影响的确切原因和原因。

缺氧和血管受损显然是方程式的一部分。但越来越多的证据表明，许多器官正直接受到病毒的攻击，令人震惊的是，冠状病毒涉及的最常见的潜在疾病并不是哮喘等呼吸系统问题。

相反，它们是影响静脉和动脉的血管疾病-高血压、糖尿病和心脏病，以及性别、肥胖，特别是老年等相关因素。

根据重症监护国家审计和研究中心的数据，在英格兰、威尔士和北爱尔兰，住进重症监护病房的患者中，超过70%是男性，超过70%的患者超重或肥胖。

在重症监护中死亡的人中，超过三分之二的人年龄超过60岁。

但这仍然不能完全解释为什么这么多感染这种冠状病毒的人只有轻微的症状，甚至根本没有症状，而其他人很快就会变得危险。

罗恩·丹尼尔斯(Ron Daniels)承认，我们还没有完全了解这种情况，它令人费解。他指出，即使在重症监护病房，病人也会以各种不同的方式出现。我们可以有一个70多岁的病人，他隔离了呼吸衰竭，只需要一点呼吸机的帮助。我们可以有一个20多岁的病人，他们很快就会出现多器官衰竭。

在缺乏确凿证据的情况下，基于对患者的观察，许多理论正在被讨论，并且正在进行大量的研究。许多ICU医生认为，基因很可能是导致一些人患上冠状病毒重病的原因之一，但他们还不能肯定。

罗恩·丹尼尔斯(Ron Daniels)说，这可能是它对非洲和亚洲血统的人产生的不成比例的影响的部分原因。这也可能是个人反应不同的原因。

例如，有可能基因变异使你更容易患高血压或糖尿病，也可能使你更容易感染病毒。

一种主要的理论集中在ACE-2上，这是一种位于多种细胞表面的蛋白质，有助于调节血压。冠状病毒利用ACE-2进入人体并感染健康细胞。有些人可能遗传倾向于体内有更多的ACE-2受体，因此可能更有可能患上冠状病毒的重病。

在出现肠道问题的重病患者数量中可以找到支持这一理论的进一步证据，这表明该病毒还可以攻击下消化道，那里有大量的ACE-2受体。看起来ACE-2也可能是肾衰竭高发病率的原因。

芭芭拉·迈尔斯(Barbara Miles)表示，与冠状病毒打交道是她职业生涯中最陡峭的学习曲线。她说：我们想更多地了解如何治疗和预防这些患者的血栓--试图预防它们的最佳治疗方法是什么，如果它们发生了，最佳治疗方法是什么。

在不同种类的药物之间取得适当的平衡是绝对至关重要的-试图解决一个问题有时会造成另一个问题。我们真的不知道应该进行多少治疗，应该治疗多长时间。但是，随着我们对这种情况获得更多的经验，这一点有望实现。

对于ICU顾问一直在努力解决的一系列问题，也出现了类似的反应，尽管重症监护患者的数量再次下降：

什么可能是最好的抗病毒药物，什么剂量的抗炎或免疫抑制药物可能是正确的处方？

使用恢复期血浆(来自康复患者血液中的抗体)的想法可能是解决方案的一部分吗？

丹尼·麦考利(Danny Macauley)说，我们有很多轶事报道，说这个管用或那个管用。要知道这种新疾病的正确答案，真正的唯一方法就是在接下来的几个月里进行大规模的临床试验。随着医生们为病毒再次激增的可能性做准备，大量这样的试验已经在进行中--仅在英国就有41项全国重点资助的研究。

有些地区感到沮丧的是，试验没有得到足够快的批准，但英国在医学研究方面处于世界领先地位。医生知道的越多，他们就能更好地治疗冠状病毒。

他们知道肺部衰竭肯定是Covid在重症监护病房死亡的最大原因，但这并不是唯一的原因。这意味着对于这种特殊的疾病，过去所做的事情可能并不总是正确的。

贝弗利·亨特(Beverley Hunt)在描述过去三个月的挑战时说，这几乎是中世纪的风格。这个国家最好的ICU医生不得不对一种他们以前从未遇到过的疾病做出有根据的猜测。在大部分时间里，他们不得不将他们的药物建立在观察的基础上，而不是基于从以前的实验和现有数据中获得的知识。

未来应对冠状病毒的最大临床挑战之一是改善住进重症监护病房的患者的预后。

在重症监护病房工作了20多年的安东尼·戈登(Anthony Gordon)表示：我们学到了很多东西，团队合作令人惊叹，但我一直在苦苦挣扎。有时我回家后会想，我真的不知道我今天做的是不是对的。

我们必须在几个月内学到几百年来我们在其他疾病上学到的东西，这是一个真正的挑战。