美国迫在眉睫的初级保健危机

贝弗利·乔丹(Beverly Jordan)是阿拉巴马州企业城一家家庭医学诊所的合伙人。企业号位于“线草之乡”，这是一个以农村为主的地区，包括阿拉巴马州东南部以及佐治亚州和佛罗里达州的部分地区，以扎根于沙质土壤的无处不在的植被而得名。她的诊所是该地区为数不多的提供初级保健的诊所之一；就像美国各地的许多独立医疗机构一样，它已经被冠状病毒大流行摧毁了。尽管她的诊所得到了联邦政府薪资保护计划(P.)的救命稻草，乔丹不得不接受减薪，减少工作时间，并解雇了两名即将开始工作的新医生。“在我的职业生涯中，这是第一次，我们真的只是在做短期计划，”她最近告诉我。“我们从未有过如此程度的不安全感。”

几十年来，医疗保健一直是美国不屈不挠的产业。虽然其他行业-零售、制造业、建筑业-的就业人数随着商业周期的上升和下降，但诊所、医院和医疗机构稳步增加了就业机会。但大流行改变了医疗保健的发展轨迹。医院现在发现自己陷入了可怕的财务困境，因为他们放弃了来自选择性程序的收入，失业率的飙升正在将患者从私人保险计划转移到医疗补助计划，这对医生来说报酬更低。一些财政基础已经脆弱的乡村医院正面临关闭的前景。

国家卫生保健系统中最脆弱的部分是家庭医学、内科、儿科和妇产科诊所。在采取了-19项预防措施后，亲自预约的人数急剧下降。5月份，一项对初级保健医生的调查发现，由于大流行，近五分之一的医生暂时关闭了诊所，五分之二的医生解雇或暂时解雇了员工。初级保健诊所的任务是保持人们的健康，数十年的研究表明，它们提供的护理与更好的结果和更低的成本有关。正如我的同事德鲁夫·库拉(Dhruv Khullar)所写的那样，关闭这些诊所可能会带来重大的健康后果。儿童的疫苗接种率已经开始下降；患者错过了被证明可以拯救生命的筛查；处方没有得到满足。慢性病可能会恶化；预期寿命可能会下降。

甚至在大流行之前，初级保健就处于危机之中。初级保健医生已经是美国薪酬最低的医生之一；对于负债累累的医学生来说，较低的工资降低了该专业的吸引力。专家们长期以来一直警告说，提供基本形式门诊护理的医生短缺，特别是在农村地区。去年，凯撒家庭基金会(Kaiser Family Foundation)估计，需要超过1.4万名初级保健医生来消除现有的短缺。

在这篇文章中，我采访了20多名初级保健医生，他们从纽约市到内布拉斯加州农村和科罗拉多州郊区。他们在单一医生诊所、多专科小组或作为医院系统的一部分工作。几乎所有人都描述了收入的戏剧性下降。许多人受益于P.；如果没有P.，他们的一些诊所可能无法生存。所有的医生都对他们将如何驾驭未来的不确定性表示担忧。内科医生、美国医师学会主席杰奎琳·芬奇告诉我说：“这让我们情绪低落。”“我们可能在一年内不会有疫苗和群体免疫力-那么，这在一年内是可持续的吗？现实情况是，这可能不是，对于大多数小实践来说肯定不是。“。如果他们中的许多人倒闭，对美国人健康的影响可能是深远和持久的。这不仅关系到健康结果的模式，而且关系到整个医疗保健系统的形状。患者与医生互动的方式以及美国医疗保健未来所走的道路可能即将发生变化。

初级保健面临的挑战根植于美国卫生保健系统的结构。这个系统不是在任何一个时刻设计的；相反，它是随着时间的推移而积累起来的，每一个新的层都在寻求弥补以前的缺陷。其中最重要的一层是服务费支付，它被编纂为1965年社会保障修正案的一部分-创建了医疗保险和医疗补助的法律。在按服务收费的设置中，付款人(通常是健康保险公司或政府机构)为任何给定的服务向医疗保健提供者支付固定费用。如果你的胳膊骨折了，你的保险公司可能会支付一笔X光费，另一笔夹板费用，以及第三笔随访费用。虽然概念上很简单，但这个系统有明显的缺陷。它鼓励医疗保健提供者提供更多服务，以赚取更多收入，而不一定控制质量。如果一个外科医生的髋关节置换手术

初级保健团体和卫生保健政策专家长期以来一直认为，与构成初级保健基础的咨询、教育和慢性病管理相比，中华民国的选择更倾向于程序。20年前，唐·贝里克(Don Berwick)，医疗保健改善研究所的联合创始人，也是我的导师，在一次演讲中呼吁彻底重新设想医疗保险补偿，这一演讲后来在工业界声名鹊起。Berwick在研究所年会上向观众发表讲话时，讲述了1949年蒙大拿州一场森林大火的故事，那场大火导致一支消防队的大多数成员死亡。当消防员最终意识到大火构成的迫在眉睫的危险时，他们试图逃离大火-但他们这样做的同时，还扛着重型设备，包括他们的Pulaskis，这是一种将斧头和大火结合在一起的特殊消防斧。消防员没有意识到，在这种新的情况下，他们的旧工具不再为他们服务；许多人死于携带这些工具。

Berwick说，医疗保健系统也落入了同样的陷阱：无论在什么情况下，都会紧紧抓住一个有时会带来负担的工具。“我们的普拉斯基，”他争辩说，“就是相遇--参观。”只有当“科学家、专业人士、病人、付款人和卫生保健工作人员”同意“我们选择的产品不是就诊”时，才能建立更好的卫生保健系统。我们的产品是治愈关系。“。2010年，贝拉克·奥巴马(Barack Obama)总统在休会期间任命贝里克为CMS代理行政长官；他于2011年辞职，原因是他得出结论，认为自己无法在参议院获得共和党人的确认。

在其他方面，偏向于程序和办公室访问的结构性偏见阻碍了远程医疗-这可能使门诊护理更负担得起、更容易获得和更一致-站稳脚跟。几十年来，医疗保险只有在患者居住在指定的“农村”地区或在医疗环境中接受治疗时，才会为远程医疗就诊付费；对许多人来说，远程医疗必须在医生的办公室里进行。大流行改变了这一方程式。今年3月，联邦政府扩大了有资格获得医疗保险报销的远程医疗服务清单。全国各地的诊所认为远程医疗既是一种提供护理的方式，也是一条经济生命线，几乎一夜之间就争先恐后地接受电话和视频访问。纽约市的家庭医学医生Lalita Abhyankar告诉我：“我差一点就能让一位90岁的妇女打开视频通话。”Abhyankar之所以坚持下来，是因为她发现，总的来说，患者在尝试虚拟就诊后，会变得对虚拟就诊充满热情。就医生而言，他们发现了这样的探访为他们的病人提供了家庭生活的一瞥，这是有价值的。在-19危机早期，当我开始对我自己的病人进行远程医疗访问时，我惊讶地发现，这项技术创造了一种同志情谊。权力的动力减弱了；我们在各自的公寓里交谈，处于平等的地位。

尽管这项正在进行的远程医疗实验前景看好，但作为一个整体，初级保健的未来仍然不明朗。美国疾病控制与预防中心表示，目前的豁免只是一种临时的紧急住宿；如果在大流行之前停止对远程医疗的支持，我们的国家将面临很大的风险。对可能发生的情况的一个预告来自于评估患者的初级保健医生退休后的健康结果的研究。这类患者在获得初级保健方面不会面临全社会范围的减少；在许多情况下，他们可以毫不费力地转向另一名医生。即便如此，最近对这些研究的回顾发现，几乎所有患者都经历了不利的结果，其中包括难以续签处方和增加使用高成本护理。

劳动经济学家长期以来一直在研究一种名为滞后的现象：在经济学中，它指的是一种情况，即由特定事件导致的高失业率本身会产生惯性，即使在最初的原因减弱后仍保持在较高的水平。没有人确切地知道是什么导致了滞后。工人的技能会被侵蚀吗？或者，公司会发现他们可以与更少的工人相处吗？无论如何，既然大流行已经导致大规模失业，滞后性可能会在我们的社会-以及我们的医疗保健中发挥重要作用。从理论上讲，一旦病人数量反弹，医生就可以坐在不景气的时候继续执业；例如，在大萧条期间，一些小镇医生出诊并接受易货贸易付款，直到危机结束。但今天的情况不同。现代医疗实践需要物理空间、电子记录系统、医疗事故保险和后台支持来处理错综复杂的医疗编码，这是报销所依赖的。在21世纪的美国，挂瓦片需要的不仅仅是文凭，还需要资金。

患者也可能以一种持久的方式对

一些政策制定者和提供者已经提出了对大流行的更激烈的反应-这是卫生政策专家长期以来一直在考虑的，并且已经作为平价医疗法案的一部分进行了试驾。联邦政府可以将初级保健和类似专科的费用转移到所谓的随叫随到模式，而不是继续通过按服务收费的制度来补偿提供者。在这一制度下，做法是按人、按月报销的，通常部分付款与质量指标有关，如调整后的死亡率和过度住院。自A.C.A.通过以来，社区医疗服务一直在转向这种支付模式，使用名为责任护理组织(A.C.O.)的医疗网络。(德克萨斯州的西南大学、威斯康星州的ThedaCare，以及纽约和新泽西州的蒙特菲奥雷都是A.C.O.的例子。)。尽管做出了这些努力，但大多数初级保健实践仍然主要是按服务收费的。

经济学家保罗·罗默(Paul Romer)曾经说过：“浪费危机是件可怕的事情。”让我们的初级保健系统如此容易受到流感大流行影响的弱点已经被理解了几十年，然而变化的速度却非常缓慢；人们很容易忽视系统的缺陷，因为医疗保健支出随着时间的推移而增长，许多医疗保健组织因此蓬勃发展。当总是有更多的钱可供分配时，为什么要进行戏剧性的改变呢？在2008年金融危机之前，时任花旗集团(Citigroup)首席执行官的查尔斯·普林斯(Charles Prince)被问及，既然担心泡沫很快就会破裂，为什么他的银行还继续参与投机房地产市场。“当音乐停止时，就流动性而言，情况将变得复杂，”他说.。“但是，只要音乐还在播放，你就得站起来跳舞。”对于美国的大部分医疗保健来说，音乐已经停止了。解决紧急情况的最好方法是拥抱一个更好的系统。

由于冠状病毒危机，一些医院推迟了癌症手术。在大流行期间，医生如何评估紧迫性？

现在对冠状病毒发起进攻还不算太晚。这个由五部分组成的公共卫生计划可能是关键。

为了填补联邦政府留下的真空，医生们依靠非正式的网络来获得他们需要的信息和支持。

在大流行期间，纽约的医院在如何处理分娩问题上存在冲突和困惑。

在感染率可能超过卫生系统能力的国家，医生面临着道德困境，他们的培训没有为他们做好准备。