医学教育需要反思

随着全国新冠肺炎感染率和住院率居高不下，我们日益削弱的公共卫生系统从未像现在这样让一线临床医生感到沮丧。虽然指责政客很诱人，但这也是不够的。为了理解为什么这场大流行会产生如此有害的影响，我们必须检查为什么疾病诊断和治疗的研究与预防疾病的研究分开-或者，更简洁地说，为什么医学和公共卫生被认为是分开的。

追溯这一不幸的脱节，让我们找到了110年前的一个原因：1910年的弗莱克斯纳报告(Flexner Report)。

在20世纪初，不同的学校医疗培训的时间长短、重点和质量不同，导致不同医生之间的差异很大。在这种混乱的刺激下，美国医学会委托卡内基基金会帮助改革医学教育。他们一起聘请了亚伯拉罕·弗莱克斯纳(Abraham Flexner)来评估医学教育的状况。弗莱克斯纳是一所成功的预科学校的创始人，也是普林斯顿著名的高等研究院(Institute For Advanced Study)未来的创始主任。在访问了北美的每一所医学院后，他制作了这份报告。

“弗莱克斯纳报告”(Flexner Report)--以及与其实施相关的资金--是我们今天熟悉的医学教育体系：竞争性的录取标准、传统的教学法和科学方法作为其核心原则。该报告建立了个人生物医学模型，该模型专门关注疾病的生物原因，不包括任何社会和环境因素，作为黄金标准。

它还导致了历史上黑人医学院的不成比例的关闭，助长了今天仍然存在的医生劳动力差距，并有效地将医学研究与公共卫生研究分开。

即使在一个多世纪之后，一些现代医学学者仍然坚持这一范式。宾夕法尼亚大学(University Of Pennsylvania)前医学院院长斯坦利·戈德法布(Stanley Goldfarb)将这一想法推到了黄金时间，他在2019年《华尔街日报》(Wall Street Journal)题为“服用两片阿司匹林，用我的代词叫我”的专栏文章中称，枪支暴力、种族偏见、健康差距和气候变化等主题是“与治疗疾病无关的进步事业”，不值得列入课程。

戈德法布并不是唯一一个附和弗莱克斯纳报告的人。阿拉巴马大学(University Of Alabama)医学教授托马斯·哈德尔(Thomas Huddle)在2011年发表在“学术医学”(Academy Medicine)上的一篇文章中，驳斥了倡导社会公益的行为超出了学术界的范围，他指出：“尽管倡导可能与大学核心的研究和教育活动并存，但就其影响这些活动而言，倡导很可能会颠覆这些活动，因为倡导寻求的是改变，而不是知识。”

但戈德法布和哈德尔以及赞同他们的人在医学界只占少数。

美国医师学会强烈反驳了戈德法布的文章，并将批评者引向其公共卫生政策声明。在最近的立场声明中，普通内科医学会呼吁采取横向行动来解决健康的社会决定因素，宣称“直接的政策行动将对改善健康、公平和福祉产生最深远的影响。”美国家庭医生学会提出了促进健康公平的全面政策建议，美国儿科学会呼吁开展全面的工作来打击种族主义，因为“除非种族主义问题得到解决，否则健康公平是无法实现的。”

即使是美国医学会的“医学道德原则”也要求医生积极“支持所有人都能获得医疗服务”。“医生宪章”承认“病人福利、病人自主权和社会正义的首要地位”。

尽管有这些大胆的行动呼吁和多数人的支持，弗莱克斯纳报告仍然对医学教育有一定的把握。公平地说，没有人引用弗莱克斯纳报告来为医疗现状辩护，生物心理社会模式在许多情况下已经取代了生物医学模式。

但是，弗莱克斯纳报告的遗产延续在这种将社会和环境因素降至最低的“卓越传统”中，这样做会破坏我们对疾病的理解和治疗。

例如，研究人员经常引用种族的个人属性作为疾病的风险因素，而没有询问与种族主义相关的环境经验。同样，医学教育中的镜头通常包括贫穷而不是压迫，种族而不是种族主义，性而不是性别歧视，以及同性恋而不是同性恋恐惧症。我们可以看到生物医学模式在精神病学领域的影响，在评估患者神经生物学并用处方药治疗的医生和评估心理社会因素并治疗的治疗师之间进行了赤裸裸的分工。

只要科学方法继续排他性地支配医生做什么，医学就会抵制从事上游工作以消除社会病因的责任。倡导-被医生倡导者定义为“促进科学和循证医学在卫生和社会政策制定中的作用”-一直被视为不科学的，因此是一项不值得的努力，尽管通过他们各种专业组织的公共政策立场，大多数医生认为情况恰恰相反。虽然在一些培训计划中教授倡导，但它并不普遍，课程也是多种多样的。缺乏对学术医学倡导的指导、赞助和资金，对将其纳入医生职业生涯构成了巨大的挑战。

我们看到了几年前导致弗莱克斯纳报告委员会的类似情况。这份报告的目的是规范教育，使医生得到统一的培训。倡导教育虽然很受欢迎，但并不规范，至少不是以正确的方式；大多数人支持它，但只有少数人得到了它。

但美国现在正处于公共卫生的关键转折点，医学宣传不能再是可有可无的。新冠肺炎和警察暴政的双重危机吸引了我们的集体关注，暴露了我们相当大的脆弱性。目前新冠肺炎的统计数据显示，美国的感染率和死亡率位居世界前列，我们的日感染率最近达到了7万。警察暴行是美国特有的问题；每年有1000多人被警察杀害，而在其他G7国家，这样的事件非常罕见。黑人和棕色社区都受到新冠肺炎和警察暴行的不成比例的影响，这使得种族主义在美国成为一个基本的公共卫生问题。

新冠肺炎揭露的我们国家健康的裂痕表明，我们仍然需要从这些明显过时的昨天的假设中进化出来。医学作为一门学科，需要坚实的公共卫生基础。对抗新冠肺炎的最有效的公共卫生战略-普遍屏蔽、检测/追踪/隔离和关闭-都以政治的名义受挫。

要开始重新整合医学和公共卫生，我们必须将宣传作为整个教育领域的一项核心能力：从医学院到住院医生，再到继续医学教育。公共卫生不仅仅是政客的专利。我们必须让医生掌握必要的技能，以便有效地倡导我们迫切需要照顾病人的政策。

弗莱克斯纳的报告需要被另一份将医学和公共卫生重新缝合在一起的文件所取代。取代Flexner报告可以催化具体的行动，并可能为那些在试图将倡导纳入医学教育和实践的过程中遇到阻力的人提供掩护和辩护。

即使这只是一种表明放弃过时思维方式的象征性姿态，美国医学会(American Medical Association)也应该明智地委托另一份报告来表明，尽管弗莱克斯纳的思想在他那个时代是革命性的，但已经不再适用。