为什么美国让当医生变得如此困难？

B伊丽莎白·埃里克森2002年是戴维森学院的大一新生，她知道自己想成为一名医生。因为她知道最早的健康干预措施是最重要的，所以她开始了小儿科的研究。在四年的预科课程之后，她直接进入维克森林大学的医学院，又花了四年时间。之后，他在杜克大学（Duke University）实习了三年，最后一年担任首席住院医师。2014年，她加入杜克大学医学院。她的梦想是以连续12年的学习和培训以及大约40万美元的债务为代价实现的。

埃里克森的故事在几乎任何其他国家都是不同寻常的。但这在美国并不罕见，美国拥有发达国家中最长、最昂贵的医学教育体系，也是人均医生人数最低的国家之一。埃里克森告诉我：“像儿科医生这样的初级保健医生非常稀缺，我们中的许多人都在缺乏足够资源的情况下运作。”。

今年1月，我写道，美国需要一个更丰富的议程——一个解决住房、基础设施、劳动力短缺问题的计划，当然还有医疗体系。正如大流行所表明的那样，我们在21世纪需要丰富的医疗资源。这意味着有更多高质量的治疗、更多的诊所、更好的保险和更好的医疗服务。但这也意味着更多的医生。

当我深入探究美国医疗匮乏的根源时，我意识到我必须从回答一个简单的问题开始：为什么美国让像伊丽莎白·埃里克森这样的人很难行医？

我正在策划一个限制美国医生人数的阴谋。当然，你要确保有一个昂贵、漫长的认证系统。你还会告诉政客，美国已经有太多医生了。这样，你就可以有目的地限制医学院学生的数量。你可能会冻结或削减住院和医疗奖学金的资金。你会反对允许护士做医生工作的提议。由于所有这些都无法阻止接受过外国培训的医生潜入该国，犯下帮助病人康复的罪行，因此你需要加入一些规则，让移民医生，尤其是来自邻国墨西哥和加拿大的移民医生，在履行其职责时变得更加繁重。

好吧，我想你已经明白这一点了。美国已经做到了这一切。从20世纪末开始，医疗团体声称美国医生供过于求。作为回应，医学院限制了班级规模。从1980年到2005年，美国新增了6000万人，但医学院预科生的数量基本持平。17年后，我们仍在从这一禁令中摆脱出来。

美国是唯一迫使有抱负的医生获得四年学士学位，然后再进入医学院学习四年的发达国家之一。（大多数欧洲国家都有一个连续六年的项目。）接下来是多年的住院医师培训。许多毕业生在进入职场时有20万至40万美元的未偿还学生贷款。医学教育是必要的；没有人希望手术室里有江湖骗子和开关节炎药的蛇油推销员。我想问的是：这些额外的年份和贷款给我们带来了什么好处？考虑到我们33%的医学教育时间，我认为美国医生比瑞士医生好33%是可以想象的。但是，希望你能找到一个美国比瑞士好三分之一的国家卫生统计数据。美国人在各个年龄段和收入水平上都比欧洲同龄人更早死亡。

美国医学生背负着沉重的债务，渴望将长期教育转化为高薪，他们更有可能成为专家，在那里他们往往能获得世界上最高的医生工资，部分原因是美国在限制劳动力供应方面做了如此高效的工作。

从基本经济学的角度来看，医生的减少意味着更少的护理和更昂贵的服务。2016年对美国、加拿大、新西兰和八个欧洲国家的11个国家的患者进行的调查发现，美国在及时提供初级医疗服务方面落后。高额的教育债务和更少的医生促使更多的医疗支出转向更昂贵的密集型和专业化服务。

当然，一些医生可能会反对更多的竞争，原因与一些房主反对更多的地方性建筑一样：他们担心富足会吞噬他们的财富。但是他们应该考虑硬币的另一面，那就是拥有更多的医生可以使医生的生活更好，他们的工作时间比他们的欧洲同行要长得多。医生精疲力竭、住院医生和医学博士16小时的残酷轮班并不是必要的意志力测试；他们只是因为没有足够的人来做今天医院需要的工作而不可避免的结果。

美国需要大量医生的最明显原因是…看看周围。如果新冠病毒继续成为美国的一个问题，那么我们可能需要更多的医生、诊所和疗法。即使新冠病毒消失，美国再也不会面临另一场大流行（他写道，在肩上撒了一整片盐后，手指和脚趾交叉着），我们将是一个更老、更老的国家，有更多的病人。人口普查预测，在12年内，美国老年人的数量将首次超过儿童。无论大流行的未来如何，我们都需要更多的医生成为美国医疗体系的一部分。

谁来解决问题？这就是我向罗伯特·奥尔（Robert Orr）提出的问题，他是尼斯卡宁中心（Niskanen Center）研究医疗政策的政策分析师。

奥尔告诉我：“我要做的第一件事是扩大住院医师制度，让更多的医生在医学院毕业后成为住院医师。”。“这可能是关键的瓶颈。医学院表示，他们不容易扩张，因为没有足够的实习期供毕业生填补。但没有足够的实习期，因为华盛顿有意限制联邦实习资金。”算法很简单：更多的资金意味着更多的居民；更多的居民允许医学院发展；今天更多的医学生意味着十年内会有更多的医生。

各国通过以下两种方式之一获得医生：培训医生或引进医生。我们两方面都不好。在北美自由贸易协定谈判期间，加拿大人和墨西哥人不希望他们的医生被美国市场夺走，美国也不希望移民医生威胁美国医生。因此，直到今天，墨西哥和加拿大的医生都必须跳出特殊的障碍，在美国全职行医。

除了增加医生的数量，各州还可以通过允许更多的执业护士代替医生来增加医疗服务的总供给。他们还可以扩大合法远程医疗，将医疗服务扩展到农村和其他服务不足的地区。奥尔说：“最容易实现的结果是改变医疗保险规则，这样政府就可以报销所有在线预约费用。”。这将推动整个系统长期采用远程医疗。

最后，奥尔说，我们不能扩大医生的数量，除非我们也扩大诊所和医院的数量，尤其是在该国服务最差的地区。这意味着我们必须建设。“我们需要一个医疗保健开发银行体系，为基础设施项目发放担保贷款，”他说。“直到20世纪80年代，医疗体系最初就是这样建立起来的，由政府资助。”

M，更多的护理，更好的健康结果。这一切听起来太明显了——太明显了。所以，在我们谈话的最后，我让奥尔想象一下我们可能会错的所有方式。这么多医生有什么问题？

我们想到了几个缺点。更多的医生可能意味着医生的工资更低。如果工资在学生债务下降之前下降，这将意味着一代医生毕业时背负着数十万美元的债务，他们无法在竞争更加激烈的市场中偿还。奥尔说，扩大护士的角色在政治上可能比从根本上改变医学教育以增加医生数量更容易，而调整移民医生规则可能会引起医生团体的愤怒。“你可能会听到我的另一个观点是，美国应该把重点放在优先考虑高价值的医疗服务上，而不是漫无目的地扩大提供大量低价值服务的医疗机构，”他说。

但总的来说，医生富足的理由很充分。患病、老龄化，以及在两年的大流行肆虐之下，美国迫切需要更多的医生。但我们选择让成为一名医生成为一段痛苦的经历。今天，我们正在收获我们深思熟虑的政策带来的收获：医生减少，价格上涨，初级保健服务更差。