哪些公司从美国的医疗保健系统中获益最多(2018年)

与其他富裕国家相比，美国每年在医疗保健上的人均支出高出约5000美元。然而，它的人民并没有变得更健康。所有的钱都去哪里了？一种解释是浪费，患者狼吞虎咽地吃下太多的药片，管理人员大量制造繁文缛节。还有一些服务的成本，这些服务可能是受欢迎的和合法的，但对改善医疗结果毫无作用。曼哈顿的医院拥有豪华的接待台和菜单，与伦敦漂白的维多利亚式建筑相比，它们看起来就像酒店。

然而，最具争议的过度支出来源是医疗保健公司的寻租行为。这是指公司赚取相对于其部署的资本和承担的风险而言的超高利润。熊彼特估计了整个医疗保健系统的欺诈规模。尽管这并不能解释美国大部分的超支现象，但以任何其他标准来衡量，这个数额都是很大的，医疗保健公司每年赚取650亿美元的超额利润。令人惊讶的是，最严重的违规者不是制药公司，而是一大群企业医疗中间商。

粗略地说，医疗保健迷宫由六层组成，每一层都涉及国家、互助组织和私营公司。人们和雇主付钱给保险公司，保险公司付钱给不透明的聚合者，即药房福利经理和首选提供者组织者。他们反过来付钱给医生、医院和药店，后者又付钱给批发商，批发商又付钱给设备和药品制造商。一些企业集团跨越了几个层次。例如，3月8日，信诺保险公司出价670亿美元收购福利管理公司Express Scripts。回扣制度意味着资金双向流动，从而使产品和服务的真实价格(扣除回扣后)变得模糊不清。

为了找出谁在欺骗谁，熊彼特调查了美国最大的200家上市医疗保健公司。超额利润的计算标准是超过10%的资本回报率(不包括商誉)，这是任何完全竞争的行业应该达到的最高水平。对于制药商来说，这些数字将研发(R&；D)视为一项超过15年的折旧资产，大致相当于他们在发现过程中利用专利的时间。数据来自彭博社。

超额利润总额仅占美国医疗保健超支的4%左右。但这仍然使医疗保健成为主导经济部分的大型寻租行业中的第二大行业。医疗保健公司的超额利润相当于每个美国人每年200美元，相比之下，电信和有线电视行业的超额利润为69美元，航空公司寡头垄断的超额利润为25美元。只有价值250美元的五大科技“平台”公司是更肆无忌惮的骗子。

每个人都讨厌制药公司，但他们在医疗寻租中所占的份额相对较小，特别是当你把许多大举投资的中小型公司包括在内的时候。在整个经济中，扣除回扣，药品制造商收到的平均价格每年上涨约5%。但他们的成本也上升了。因此，即使是15家最大的全球制药公司，自20世纪90年代末的辉煌时期以来，资本回报率也下降了一半，现在仅略高于资本成本。随着雇主计划变得越来越吝啬，员工被迫支付更多的药费；他们对价格很敏感。

与此同时，研发效率似乎有所下降。研究公司SSR的理查德·埃文斯(Richard Evans)跟踪了制药公司每一美元研发产生的高质量专利(定义为其他专利申请中引用的专利)的数量。这一指标在过去十年里大幅下降。股东们可能会抱怨，但对于整体经济而言，这一体系似乎正在发挥作用。大型制药公司仍然在研发上大肆挥霍，但并不像土匪那样赚钱。

随着医药行业的回归，榜单上的46家中间商的回报飙升。15年前，他们占行业利润的五分之一；现在他们的份额是41%。健康保险公司产生了异常高的回报，但批发商、福利经理和药店也是如此。每个美国人每年总共获得126美元的超额利润，约占整个行业超额利润的三分之二。Express Scripts赚取了数十亿美元的利润，同时拥有不到10亿美元的实体工厂，而且没有披露研发投资。今年，三家鲜有外人听说过的批发商的利润总和预计将超过星巴克(Starbucks)。

悲观的观点是，寻租行为已经成为美国经济的地方病。哪里的产品过于复杂，客户无法理解，哪里的补贴和复杂的监管增加了混乱，哪里就能不透明地赚取巨额利润。还记得抵押贷款支持证券吗？

就医疗保健而言，合并可能会削弱竞争，从而使情况变得更糟。现在有五家大型保险公司，三家大型批发商，三家大型连锁药店和三家大型福利经理。目前流行的是“垂直合并”，即公司扩展到不同的层次。除了信诺和Express Scripts，另一家保险公司安泰保险(Aetna)和药房和福利管理公司CVS也在合并。所有这些公司都坚持认为，竞争将会增强。但他们也预计，这些交易将使他们的总利润增加14亿美元。

然而，也许资本主义并没有被打破，新的竞争者最终会受到诱惑。亚马逊已经在多个州获得了批发药店牌照。它还与摩根大通(JPMorgan Chase)和伯克希尔哈撒韦(Berkshire Hathaway)合作，为其员工创建一个新的医疗体系。这些举措还处于早期阶段，但投资者充分担心，他们对中介机构的估值是以异常低的利润倍数计算的，这表明收益可能会下降。当传统行业受到数字竞争的打击时，人们经常会感到不安。在医疗中间商的情况下，很少有人会对此感到遗憾。

这篇文章发表在印刷版的商业版上，标题是医疗保健利润#34；